Lumbální punkce v diagnostice neurologických onemocnění

Co je lumbální punkce a v čem pomáhá?

U celé řady neurologických onemocnění pomáhá stanovit diagnózu právě lumbální punkce. V povědomí pacientů nemá toto vyšetření příliš dobrou pověst, ale ve skutečnosti nejde o nic dramatického a tato metoda pomáhá lékaři diagnosticky odlišit některá závažná onemocnění, jako klíšťová meningoencefalitida, hnisavá meningitida, krvácení mezi pleny mozkové, roztroušená skleróza a další. Mozkomíšní mok, který získáme lumbální punkcí, slouží zejména k cytologickému, biochemickému, spektrofotometrickému, mikrobiologickému a imunologickému vyšetření.

Lumbální punkce je vyšetřovací metoda, při níž se v bederní krajině (těsně pod průsečíkem spojnice lopat kostí kyčelních a trnovitých výběžků páteře) odebere malé množství mozkomíšního moku, tekutiny, která obklopuje mozek a míchu a chrání je před poraněním. Odběr se provádí v místě, kam už mícha nedosahuje, její poranění či poškození tedy v žádném případě nehrozí. Odběr se provádí atraumatickou jehlou mezi dvěma bederními obratli. Při lumbální punkci je nemocný v poloze vsedě s flektovanou páteří, což je z hlediska topografické orientace pro lékaře poloha nejvýhodnější.

Lumbální punkce neslouží pouze k diagnostickým účelům, může však být využita pro měření tlaku likvoru nebo aplikace léku, případně kontrastní látky do páteřního kanálu.

Kdy se lumbální punkce používá?

S prudkým rozšířením sofistikovaných zobrazovacích metod (CT, MRI) se na přelomu 70. a 80. let minulého století mohlo zdát, že význam lumbální punkce v klinické medicíně bude výrazně oslaben. Praxe však ukazuje, že se bez ní zcela jistě neobejdeme dnes ani v blízké budoucnosti (Humphreys, 1979, 1991–1992), a to v širokém spektru předpokládaných diagnóz.

Lumbální punkce je indikována jak u akutních stavů, tak u onemocnění s chronickým průběhem. Základní význam má její provádění u podezření na neuroinfekci. Je zcela nezbytná nejen u podezření na meningitidu, ale rovněž u jinak nejasných febrilních stavů, zvláště u dětí.

V diagnostickém úsilí se lumbální punkce stává významným zdrojem informací u některých neurologických a onkologických onemocnění, např. u Guillainova-Barrého syndromu, roztroušené sklerózy a karcinomatózní meningitidy. Bez lumbální punkce není myslitelné stanovení diagnózy mozkového pseudotumoru.

Také extrémně obézní nemocní (zhruba nad 140 kg) nejsou přístroji pro CT a MR vyšetřitelní, a tak v těchto případech nezbývá než se vrátit k provedení perimyelografie i za cenu velmi obtížně uskutečnitelné lumbální punkce (Johnson, Deeb, 1991).

Lumbální punkce je také součástí anesteziologických postupů – spinální anestezie. Rovněž se využívá při podávání intratékální chemoterapie, zejména při infiltraci mening akutní leukémií nebo maligním lymfomem, případně u vzácné karcinomatózní meningitidy. Při meningitidě slouží k intratékální aplikaci antibiotik. V rukou algeziologů je lumbální punkce základním přístupem pro intratékální podání opioidů, lokálních anestetik či jiných preparátů ovlivňujících bolestivé stavy (Procházka, 2001). V léčbě spasticity bývá intratékálně podáván baclofen. V současné době se v indikovaných případech provádí intratékální aplikace léčebných preparátů pomocí implantované programovatelné infúzní pumpy (Houdek et al., 1996).

Kontraindikace lumbální punkce

Kontraindikace lumbální punkce je třeba pečlivě zvažovat, ale ne přeceňovat, protože jen málo kontraindikací je absolutních. Dramatické příhody jsou však naštěstí velmi vzácné. Po lumbální punkci by měl zůstat rizikový nemocný na jednotce intenzivní péče k pozorování po dobu přibližně 24 hodin.

Provedení lumbální punkce je kontraindikováno u nemocných s hemokoagulačními poruchami, dále u zánětlivých afekcí kůže či dekubitů (proleženin) v oblasti bederní páteře. Lumbální punkce je kontraindikována u nemocných se symptomy zvýšeného nitrolebečního tlaku a při současné přítomnosti expanzivně se chovající patologické léze v mozkové tkáni. Riziková je lumbální punkce u nemocných s diagnózou mozkového abscesu. Evakuace mozkomíšního moku lumbální punkcí vede ke snížení nitrolebečního tlaku. K dalším rizikovým stavům patří sepse či infekce v místě vpichu.

Za relativní kontraindikaci jsou v literatuře pokládány rychle progredující procesy (myelitidy, polyradikuloneuritidy) – pro riziko vzniku Landryho vzestupné obrny (Tichý, 2002).

Komplikace lumbální punkce

S dříve popisovaným a častým postpunkčním syndromem se dnes již prakticky nesetkáváme, a to díky použití nového typu jehly s oblým hrotem (tzv. atraumatická jehla). Dříve se používala jehla s ostrým hrotem, který způsobil poranění dury a další únik mozkomíšního moku. Výsledkem pak byla bolest hlavy, nejčastější stesk nemocných po lumbální punkci. Postihovala třetinu všech nemocných (Boon et al., 2004). Bolest hlavy začínala za 1 až 2 dny po punkci a trvala několik dnů, ale i 1–2 týdny. Někdy bylo pozorováno i přechodné zhoršení sluchu (Schiffer et al., 2006) nebo zraku. K dalším popisovaným komplikacím se řadí nauzea, parestézie (brnění) dolních končetin, otok či krvácení v místě vpichu, rozvoj migrény nebo mikční poruchy.

Lumbální punkce se většina nemocných obává a přes veškeré poučení nemusí být zmírnění strachu dostatečně účinné. U anxiózních nemocných a u dětí je na místě vhodná premedikace, volená podle konkrétního stavu a věku nemocného. Před provedením výkonu je třeba získat informovaný souhlas. Při samotném výkonu se vyžaduje dostát všem etickým nárokům a zároveň vytvořit klidné prostředí. U dětí respektujeme jejich práva plně v souladu s Chartou práv dětí v nemocnici.

Závěr

Lumbální punkce stále patří k vyšetřovacím metodám klinické likvorologie, která je v diagnostice některých neurologických onemocnění nezastupitelná i přesto, že v současné době existuje řada nových, méně invazivních diagnostických metod. Budoucnost vyšetřovacích metod v klinické likvorologii pak spočívá zejména v imunocytologických a imunohistochemických ultramikrotechnikách a také v komplexním přístupu s ohledem na procesy, které jsou řízeny geneticky a mohou se podílet na vzniku a rozvoji onemocnění nervové soustavy.

Další články

• Nová tabletová pulzní léčba roztroušené sklerózy
• Záznam z online chatu nejen na téma „lumbální punkce u neurologických diagnóz – kdy ano, kdy ne a je třeba se jí obávat?“

Literatura

1. BOON, JM., ABRAHAMS, PH., MEIRING, JH., WELCH, T. Lumbar puncture: Anatomical review of a clinical skill. Clin Anat, 2004, 17, p. 544–553. HOUDEK, M., KALA, M., PAVLÍČEK, V. Míšní spasticita – nové léčebné možnosti. Prakt Lék, 1996, 76, s. 110–112.
2. HUMPHREYS, RP. Computed tomography and the early diagnostic lumbar puncture. Can Med Assoc J, 1979, 121, p. 150–151. HUMPHREYS, RP. Is lumbar puncture alive and well? Pediatr Neurosurg, 1991–1992, 17, s. 114.
3. JOHNSON, JC., DEEB, ZL. Coaxial needle technique for lumbar puncture in the morbidly obese patient. Radiology, 1991, 179, s. 874.
4. KALA, M., MAREŠ, J. Lumbální punkce a mozkomíšní mok. Praha: Galén. 137 s., ISBN 9788072625680.
5. PROCHÁZKA, J. Současné možnosti látek používaných k intratékální analgezii. Bolest, 2001, 4, s. 220–231.
6. SCHIFFER, P., PODVINEC, M., HASLER, P. Hearing loss after lumbar myelography. Schweiz Rundsch Med Prax, 2006, 95, s. 855-857.
7. TICHÝ, J. Klinická biochemie a likvorologie. In NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŽIČKA, E., TICHÝ, J., et al., Neurologie. Praha: Galén, 2002, s. 145–150.