Roztroušená skleróza

PŘEHLED MOŽNOSTÍ LÉČBY

Odborná garantka: Prim. MUDr. Marta Vachová, místopředsedkyně sekce klinické neuroimunologie a likvorologie České neurologické společnosti ČLS JEP

Pro každého pacienta existuje ideální preparát s maximální účinnosti a minimem nepříjemností komplikujících léčbu. Někdy nutno více hledat a zkoušet. Vnucený preparát vede k non adherenci k léčbě a s ní související ztrátou kontroly nad aktivitou nemoci. Při neuspokojivém efektu je nutné být „vždy připraven“ na změnu. Jedním z důležitých momentů, které je nutné při léčbě neustále sledovat je možná únava a deprese. Podpůrná léčba může změnit kvalitu života.

A) ATAKOVITÁ FORMA NEMOCI

1. linie

léky s vyšší účinností

Infuzní léčba – V případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je nově možné zahájit léčbu rovnou léčivy ze skupiny s vyšší účinností (HET) již v 1.linii, např. ocrelizumabem nebo ofatumumabem.

léky s nižší účinností – efektivita 30 %

Injekční léčiva
– bez omezení stran plánování gravidity, známé a dobře   řešitelné nežádoucí účinky

–lokální aplikace po letech může být obtížná
Tablety
– perorální alternativa

– omezení stran plánování gravidity

Strategie léčby

Eskalační léčba – postupuje od léků s nižší účinností k léčbě s vyšší účinností
Indukční léčba – přeprogramování reaktivity imunitního systému, zahájení léky s vyšší účinností a následně udržovací léčba léky s nižší účinností
HET koncept
– pacienti, kteří zahajují dříve léčbu léky s vyšší účinností, mají z dlouhodobého hlediska lepší prognózu, než nemocní dlouhodobě na první linii léčby i přes riziko větších nežádoucích účinků
– nemocní s těžkou první atakou s reziduem, s postižením kmene či míchy, nebo s krátkým intervalem mezi prvními relapsy lépe zahájit rovnou léčbu léky s vyšší efektivitou.

Dostupná data vedou ke změnám v kritériích úhrady

  • jistá roztroušená skleróza,1 – 2 ataky za 2 roky, u některých léků za rok, EDSS do 4,5 (ujde bez opory 300 m)
  • nemocní s jedinou demyelinizační příhodou a aktivním zánětlivým procesem, která byla natolik závažná, že k léčbě bylo nutno podat vysokodávkované kortikoidy (3–5 g). U těchto pacientů byla vyloučena jiná možná diagnóza a bylo u nich stanoveno vysoké riziko klinicky definitivní roztroušené sklerózy – MRI+, LP+
Preparáty I. linie
  • Interferony beta inj – ukončení zánětlivé reakce „FALEŠNÝ TELEGRAM“
  • Glatiramer acetát inj – umělý myelin „KOST PRO PSA“
  • Teriflunomid tbl – blokátor de novo syntézy pirimidinů (stavba DNA) „REGULOVČÍK“, gravidita možná po vymývací kůře nebo 2 roky po poslední tabletě
  • Ponesimod 1xd tbl – zamyká bílé krvinky v lymfatických uzlinách „DOMÁCÍ VĚZENÍ“, plánování gravidity za 1 týden po poslední tabletě

Srovnatelná účinnost, dlouhodobá bezpečnost, rozdílné nežádoucí účinky a omezení stran gravidity a kojení

  • Ocrelizumab, ofatumumab – v případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je možné tuto linii přeskočit a zahájit léčbu rovnou těmito léčivy ze skupiny s vyšší účinností.

2. linie

léky s vyšší účinností

Tablety – pravidelné dávkování, ale i pulzní léčba v cyklech
Injekční a infuzní léčba – monoklonální protilátky, pravidelné i pulzní dávkování

MOŽNOST LÉČBY VZHLEDEM K OSOBNÍ PREFERENCI
  • Životní styl – sportovec, cestovatel
  • Pracovní zařazení
  • Vztah k různým typům léčby
  • 70 % ženy – ukončené reprodukční plány??
  • Hledání optima pro daného pacienta:
    • Nechuť k jehlám a invazivním vstupům – tbl
    • Nechuť užívat cokoliv – minimální frekvence
    • Obava z nežádoucích účinků – nejmenší zlo
    • Sám si nebude nic aplikovat – i.m injekce
    • Plánována gravidita – nic potenciálně teratogenního
ESKALACE LÉČBY

a) Po jedné a středně těžké atace
b) Po dvou atakách na první linii

Po jedné středně těžké atace na první linii (léčiva a jejich možné nežádoucí účinky)

  • Fingolimod 1xd tbl – úbytek lymfocytů, infekce, oční a kardio kontroly, kožní vyšetření, plánování gravidity za 2m po poslední tbl
  • Kladribin celkem 4 pětidenní cykly tbl v průběhu roku, v propočtu na váhu pacienta – úbytek lymfocytů, infekce, plánování gravidity za 6m po poslední tbl
  • Ocrelizumab 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze 2,5–3,5 hodiny, infuzní reakce, infekce (data i na PP formu), plánování gravidity za 12m po poslední infuzi
  • Ofatumumab 1x za měsíc podkožně – reakce po aplikaci, infekce, plánování gravidity za 6m po poslední injekci 
  • Alemtuzumab  5x infuze pět dnů po sobě 1. rok a 3 infuze tři dny po sobě 2. rok – infuzní reakce, snížení počtu lymfocytů, onemocnění štítné žlázy (30 %), ztráta krevních destiček, Goodpastureův syndrom (minimálně) onemocnění jater, infekce – listerie, dlouhodobá stabilizace – monitorace á měsíc 4 roky po poslední infuzi, výhodné pro plánování gravidity za 4m po poslední infuzi – „NINJA BOJOVNÍK“

Po dvou atakách na první linii

  • Natalizumab infuze 1x za 5 týdnů, infuzní reakce minimální, riziko PML (zánět mozku s kognitivním deficitem, zraku, hybnosti s epileptickými záchvaty), MRI mozku á 3 měsíce u JCV+, gravidita a probíhající léčba „ULAMUJE HÁČKY PRO STÍHAČKY“

Na lécích s vyšší účinností nyní 40 % ze všech léčených

B) SEKUNDÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI

  • Siponimod 1xd tbl – úbytek lymfocytů, infekce, oční a kardio kontroly, kožní vyšetření, plánování gravidity 10 dní po poslední tbl

C) PRIMÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI

  • Ocrelizumab 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze 2,5–3,5 hodiny – infuzní reakce, infekce (data i na PP formu), plánování gravidity za 12m po poslední infuzi

D) SYMPTOMATICKÁ LÉČBA

  • Fampridin 2xd tbl (zrychlení chůze) – riziko epileptických záchvatů, neotěhotnět na léčbě
Únava
  • Únava – narušuje běžné denní aktivity a je akcentována teplem.
  • Primární – vlastní zánět a poškození centrálního nervového systému.
  • Sekundární – vedlejší účinky léčiv, deprese, častá nedostatečná funkce štítné žlázy, chudokrevnost, chronická infekce (nejčastěji močových cest), špatná kvalita spánku, časté močení v noci.
  • Úprava životosprávy, spánkový režim, řešit depresi, metabolické nerovnováhy či poruchy krvetvorby (chudokrevnost, makrocytoza), nemoci štítné žlázy. Hypovitaminoza.
  • Aerobní cvičení a „konzervace“ energie, jóga.
  • Chladící techniky (sprchování studenou vodou, studené zábaly, chlazené nápoje a speciální chladící části oděvů – tílko či klobouk), 30-45 minutové chlazení vedlo k redukci únavy i na několik hodin.
Deprese
  • Deprese – nejčastější psychický symptom, narušuje adherenci k léčbě, snižuje tak její účinnost, min 50 % nemocných s RS, 7,5 x vyšší riziko sebevraždy, nadužívání benzodiazepinů, hypnotik nebo alkoholu.

  • Komplikace – zhoršování únavy a kognitivní dysfunkce, souvisí se zánětem, zároveň zánět i potencuje depresi (zvýšení IF ɤ).

  • Možný podíl i léčby RS – kortikoidy, interferony beta.

Přehled léků

Aplikace
Účinná látka

TYSABRI

Účinná látka: natalizumab

Aplikace: nitrožilní infuze 1x za 5 týdnů i podkožní injekce

AVONEX

Účinná látka: interferon beta 1a

Aplikace: injekce intramuskulárně

REBIF 44

Účinná látka: interferon beta 1a

Aplikace: injekce do podkoží

REBIF 22

Účinná látka: interferon beta 1a

Aplikace: injekce do podkoží

FAMPYRA

Účinná látka: fampridin

Aplikace: tableta s prodlouženým uvolňováním pro perorální podání

PLEGRIDY

Účinná látka: interferon beta 1a

Aplikace: injekce podkožně nebo intramuskulárně

COPAXONE

Účinná látka: glatiramer acetát

Aplikace: injekce do podkoží

BETAFERON

Účinná látka: interferon beta 1b

Aplikace: injekce

GILENYA

Účinná látka: fingolimod

Aplikace: Perorální podání – tvrdá tobolka

AUBAGIO

Účinná látka: teriflunomid

Aplikace: Perorální podání tablet

MAYZENT

Účinná látka: Siponimod

Aplikace: potahovaná tableta perorálně

TYSABRI

Účinná látka: natalizumab

Aplikace: nitrožilní infuze 1x za 5 týdnů i podkožní injekce

LEMTRADA

Účinná látka: alemtuzumab

Aplikace: 5x infuze 1. rok a 3 x infuze 2. rok

PONVORY

Účinná látka: Ponesimod

Aplikace: 1 tableta/den – perorální podání

KESIMPTA

Účinná látka: Ofatumumab

Aplikace: 1x za měsíc injekce podkožně

OCREVUS

Účinná látka: ocrelizumab

Aplikace: 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze

MAVENCLAD

Účinná látka: cladribin

Aplikace: celkem 4 pětidenní cykly tablet v průběhu roku