Roztroušená skléróza

PŘEHLED MOŽNOSTÍ LÉČBY

Odborná garantka: Prim. MUDr. Marta Vachová, místopředsedkyně sekce klinické neuroimunologie a likvorologie České neurologické společnosti ČLS JEP

Pro každého pacienta existuje ideální preparát s maximální účinnosti a minimem nepříjemností komplikujících léčbu. Někdy nutno více hledat a zkoušet . Vnucený preparát vede k non adherenci k léčbě a s ní související ztrátou kontroly nad aktivitou nemoci. Podpůrná léčba může významně zlepšit kvalitu života „vždy připraven“ na změnu. Jedním z důležitých momentů, které je nutné při léčbě neustále sledovat je možná únava a deprese.

Únava
  • Únava – narušuje běžné denní aktivity a je akcentována teplem.
  • Primární – vlastní zánět a poškození CNS
  • Sekundární – vedlejší účinky léčiv, deprese, častá hypothyreosa, anemie, chronická infekce (IMC), špatná kvalita spánku, nykturie.
  • Úprava životosprávy: spánkový režim, řešit depresi, metabolické dysbalance či poruchy krvetvorby (chudokrevnost, makrocytoza), nemoci štítné žlázy. Hypovitaminoza
  • Aerobní cvičení a „konzervace“energie, jóga
  • Chladící techniky (sprchování studenou vodou, studené zábaly, chlazené nápoje a speciální chladící části oděvů – tílko či klobouk), 30-45minutové chlazení vedlo k redukci únavy i na několik hodin.
Deprese
  • Deprese – nejčastější psychický symptom, narušuje adherenci k léčbě, snižuje tak její účinnost, min 50 % nemocných s RS, 7.5x vyšší riziko TS, abusus benzodiazepinů, hypnotik nebo alkoholu.

  • Komplikace – zhoršování únavy a kognitivní dysfunkce, souvisí se zánětem, zároveň zánět i potencuje depresi (zvýšení IF ɤ).

  • Možný podíl i léčby RS – kortikoidy, interferony beta

Dvě linie léčby

1. linie

léky s vyšší účinností

Infuzní léčba – V případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je nově možné zahájit léčbu rovnou léčivy ze skupiny s vyšší účinností (HET) již v 1.linii,, např. ocrelizumabem.

léky s nižší účinností – efektivita 30 %

Injekční léčiva – bez omezení stran plánování gravidity, známé a dobře řešitelné
nežádoucí účinky x lokální aplikace po letech může být obtížná
Tablety – perorální alternativa x omezení stran plánování gravidity

Strategie léčby

Eskalační léčba – postupuje od léků s nižší účinností k léčbě s vyšší účinností
Indukční léčba – přeprogramování reaktivity imunitního systému, zahájení léky s vyšší účinností a následně udržovací léčba léky s nižší účinností
HET koncept – pacienti, kteří zahajují dříve léčbu léky s vyšší účinností, mají z dlouhodobého hlediska lepší prognózu než nemocní dlouhodobě na první linii léčby
Nemocní s těžkou první atakou s reziduem, s postižením kmene či míchy, nebo s krátkým intervalem mezi prvními relapsy lépe zahájit rovnou léčbu léky s vyšší efektivitou.
Dostupná data vedou ke změnám v kritériích úhrady

  • jistá RS v RA formě, 2 ataky za 2 roky, u některých ještě za rok, EDSS do 4.5 (ujde bez opory 300 m)
  • Nemocní s jedinou demyelinizační příhodou a aktivním zánětlivým procesem, která byla natolik závažná, že k léčbě bylo nutno podat vysokodávkované kortikoidy (3–5 g). U těchto pacientů byla vyloučena jiná možná diagnóza a bylo u nich stanoveno vysoké riziko klinicky definitivní roztroušené sklerózy – MRI+, LP+
Preparáty I. linie
  • Interferony beta inj – ukončení zánětlivé reakce „FALEŠNÝ TELEGRAM“
  • Glatiramer acetát inj – umělý myelin „KOST PRO PSA“
  • Teriflunomid tbl – blokátor de novo syntézy pirimidinů (stavba DNA) „REGULOVČÍK“

Srovnatelná účinnost, dlouhodobá bezpečnost, rozdílné nežádoucí účinky a omezení stran gravidity a kojení

  • Ocrelizumab – v případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je možné tuto linii přeskočit a zahájit léčbu rovnou léčivy ze skupiny s vyšší účinností, např. Ocrelizumabem.

2. linie

léky s vyšší účinností

Tablety – pravidelné dávkování, ale i pulzní léčba v cyklech
Injekční a infuzní léčba – monoklonální protilátky, pravidelné i pulzní dávkování

MOŽNOST LÉČBY VZHLEDEM K OSOBNÍ PREFERENCI
  • Životní styl – sportovec, cestovatel
  • Pracovní zařazení
  • Vztah k různým typům léčby
  • 70 % ženy – ukončené reprodukční plány??
  • Hledání optima pro daného pacienta:
    • Nechuť k jehlám a invazivním vstupům – tbl
    • Nechuť užívat cokoliv – minimální frekvence
    • Obava z nežádoucích účinků – nejmenší zlo
    • Sám si nebude nic aplikovat – i.m injekce
    • Plánována gravidita – nic potenciálně teratogenního
ESKALACE LÉČBY I.

Po jedné středně těžké atace na první linii

  • Fingolimod 1xd tbl
  • Cladribin celkem 4 pětidenní cykly tbl v průběhu roku, v propočtu na váhu pacienta – úbytek lymfocytů, infekce, plánování gravidity za 6m po poslední tbl
  • Ocrelizumab 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze 2,5–3,5 hodiny, infuzní reakce, infekce (data i na PP formu)
  • Ofatumumab 1x za měsíc podkožně
  • Ponesimod 1xd tbl oční, plicní kožní kontroly
ESKALACE LÉČBY II.
  • alemtuzumab 5x infuze 1. rok a 3 iv infuze 2. rok – infuzní reakce, snížení počtu lymfocytů, onemocnění štítné žlázy (30 %), ztráta krevních destiček, Goodpastureův syndrom (minimálně) onemocnění jater, infekce – listerie, dlouhodobá stabilizace – monitorace á měsíc 4 roky po poslední infuzi, výhodné pro plánování gravidity – „NINJA BOJOVNÍK“
  • Po 2 atakách na první linii
  • natalizumab infuze 1x za 5 týdnů, infuzní reakce minimální, riziko PML (zánět mozku s kognitivním deficitem, zraku, hybnosti s epileptickými záchvaty), MRI mozku á 3 měsíce u JCV+, gravidita a probíhající léčba? „ULAMUJE HÁČKY PRO STÍHAČKY“

Na lécích s vyšší účinností nyní 39 % ze všech léčených

Přehled léků

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Vliv na fertilitu
Aplikace
Účinná látka

FAMPRIDINE ACCORD

Účinná látka: Fampridine 4

Aplikace: Tableta 10 mg 2x denně

MAYZENT

Účinná látka: Siponimod

TYSABRI

Účinná látka: natalizumab

Aplikace: infuze 1x za 5 týdnů, nově podkožní injekce

LEMTRADA

Účinná látka: alemtuzumab

Aplikace: 5x infuze 1. rok a 3 iv infuze 2. rok

PONVORY

Účinná látka: Ponesimod

Aplikace: 1 tableta/den

KESIMPTA

Účinná látka: Ofatumumab

Aplikace: 1x za měsíc injekce podkožně

OCREVUS

Účinná látka: ocrelizumab

Aplikace: 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze

SKILARENCE

Účinná látka: dimethyl fumarát

Aplikace: Dávkování: 240 mg tbl 2xd.

MAVENCLAD

Účinná látka: claribin

Aplikace: celkem 4 pětidenní cykly tablet v průběhu roku

FINGOLIMOD

Účinná látka: fingolimodum

Aplikace: tableta 1x denně