Neurolog MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D., vedoucí lékař RS Centra Neurologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařské fakulty Ostravské univerzity, nastoupil do této nemocnice v roce 1994. V rozhovoru pro magazín Inspirante mimo jiné říká, že uplynulých třicet let je obdobím, kdy udělala medicína ve výzkumu nejen roztroušené sklerózy, ale i dalších neurologických onemocnění obrovské pokroky.
Lékaři už většinou dokážou nastavit pacientovi cílenou léčbu, která průběh roztroušené sklerózy (RS) zbrzdí, někdy i na dlouhé roky zastaví. A tak se nabízí i otázka, kdy by mohl být na světě lék, který by dokázal pacienty s RS úplně vyléčit? I na ni špičkový neurolog v rozhovoru pro magazín Inspirante odpověděl.
Začneme však od začátku. Byla pro vás medicína jasná volba už na gymnáziu, nebo jste zvažoval i jiné zaměření studia? A kdy jste se rozhodl, že vaší specializací bude neurologie a právě už zmíněná roztroušená skleróza?
Pro medicínu jsem se rozhodl na pomezí třetího a čtvrtého ročníku na gymnáziu. Do té doby jsem zvažoval více možností. Žádný lékař v naší rodině nebyl, takže se nedá říct, že bych v tomto směru měl vzor v rodině. Pro neurologii jsem se rozhodl ve čtvrtém ročníku studia na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci, kdy se tento obor učí. Zaujala mě, bavila mě, navíc měl pan profesor Karel Urbánek bezvadné přednášky. Co se týče roztroušené sklerózy, to vykrystalizovalo postupně. Ze začátku se v rámci neurologie každý lékař absolvent vzdělává v rámci celého oboru směrem k atestaci. Měli jsme tehdy dvoustupňový systém atestací. Více jsem se začal zaměřovat na RS zhruba tři roky po ukončení studia. V té době už jsem měl nějakou neurologickou praxi, nicméně mé začátky v RS centru byly takové, že jsem měl ambulanci s RS pacienty jen půlden nebo jeden den v týdnu. Většina vzdělání byla ve smyslu všeobecné neurologie.
Proč jste si nakonec vybral právě RS?
Ta nemoc je zajímavá, mnohotvárná, například i v tom, jakými příznaky se projevuje. Když se na to podívám s odstupem času, je to jedna z nejzajímavějších oblastí medicíny. Navíc neurologie je obor, kde šel právě v uplynulých třiceti letech vývoj velmi rychle kupředu. A stále to pokračuje, týká se to i vývoje nových léčiv a léčebných postupů, takže jako lékaři můžeme pacientům nabídnout daleko lepší vyhlídky než v době, kdy jsem svou praxi začínal. Tehdy to tak jednoduché nebylo, ale týkalo se to drtivé většiny neurologických nemocí. Možnosti specifické léčby byly velmi omezené. Musím se zmínit i o dalším faktoru, který ovlivňuje nasazení specifické léčby, a to jsou úhradová kritéria. To znamená, že pacient musí splňovat určité podmínky, aby pojišťovna hradila nejmodernější léky, které jsou velmi drahé a používají se dlouhodobě. V tomto ohledu se situace ve srovnání s dobou před zhruba dvaceti lety výrazně zlepšila. Lékařům změna pravidel a schválení úhradové vyhlášky v nové podobě umožnilo, aby nasazovali specifickou léčbu i u těch nejčasnějších stadií RS a mohli ovlivnit průběh nemoci už v jejím počátku. Dnes už navíc víme, že právě co nejčasnější zahájení léčby je klíčovým faktorem, který ovlivňuje postup nemoci. Tady opravdu platí, že čím rychleji po zjištění diagnózy se specifickou léčbou u pacienta začneme, tím lépe.
Ještě v devadesátých letech minulého století byla roztroušená skleróza jako nemoc velkým strašákem. Významná část pacientů se po několika letech při chůzi neobešla bez opory, hodně jich skončilo na invalidním vozíku. Jak tuto diagnózu přijímají dnešní noví pacienti, kteří mají díky novým způsobům léčby lepší vyhlídky?
Tady bych zopakoval fakt, že RS se nejčastěji objeví mezi dvacátým a čtyřicátým rokem života. Takže současní pacienti, to jsou už většinou lidé, kteří se narodili až po roce 1989. Ti samozřejmě nezažili nedemokratický režim, kdy byly omezené možnosti jak RS, ale i další neurologická onemocnění léčit, a také obecný přístup k medicíně byl daleko více paternalistický než dnes. Když k tomu připočteme už zmíněné pokroky v léčbě, noví pacienti už RS vnímají jinak.
V čem je vůbec RS tak nevyzpytatelná? Někomu umožní při včasné léčbě žít dlouhá léta prakticky plnohodnotný život, jiného upoutá na vozík a projevuje se agresivně…
Zatím nedokážeme bohužel jednoznačně odhalit rizika, že právě u tohoto pacienta lze předpokládat závažný průběh nemoci. Máme určité možnosti, například po vyšetření na magnetické rezonanci a zjištění, kde přesně se v mozku pacienta nacházejí zánětlivá ložiska. Ani toto kritérium však nemusí být zcela spolehlivé. Určitě to souvisí s tím, že u roztroušené sklerózy není jen jedna příčina nemoci, je multifaktoriální (příčin je více, pozn. red.). Každý nemocný navíc zdědil po rodičích nějak nastavený imunitní systém, který reaguje s určitými faktory prostředí. Jde například o viry, různé infekce a k tomu musíte připočítat další rizikové faktory, například kouření, obezitu, nedostatečnou fyzickou aktivitu či nízké hodnoty vitaminu D. Těch faktorů je hodně, takže když pacienta s diagnózou RS začneme léčit, nemůžeme mu s jistotou říct, že v jeho případě očekáváme spíše mírnější průběh onemocnění, nebo naopak zhoubný. Máme sice k dispozici takzvané biomarkery, které nám tu prognózu mohou usnadnit, ale je to v obecné rovině. Nelze jednoznačně předpovědět, že právě tento pacient bude mít těžký průběh RS, i když určité ukazatele tomu mohou nasvědčovat.
Dříve bylo tématem, zda mají mít ženy s RS děti. Na nedávném Světovém dni RS v Klimkovicích jste měl na toto téma přednášku a mimo jiné jste uvedl, že těhotenství pacientek s RS už obecně považujete za bezpečné.
Už jsme zmínili, že u většiny pacientů se diagnóza projeví mezi dvacátým a čtyřicátým rokem života. Což je podobné reprodukčnímu období u žen. Jak se zvyšuje také věk rodiček s roztroušenou sklerózou, setkáváme se stále častěji s tím, že do našeho RS centra přicházejí i mladé ženy, že ještě nemají děti, ale v dohledné době by je mít chtěly. A my s nimi tuto problematiku probíráme. Také vzhledem k tomu, že existují stále novější možnosti, jak RS léčit už od samého počátku nemoci. Takže musíme tuto léčbu vést i s přihlédnutím k tomu, že naše pacientka bude chtít otěhotnět a porodit dítě. Existují i léky, které můžeme nasadit, a pacientka při této léčbě může nejen otěhotnět, ale může je užívat po celé těhotenství a při kojení miminka. Jiné léky jsou naopak rizikové a ženy, které plánují těhotenství, by je brát neměly. Proto jako lékaři potřebujeme znát reprodukční plán naší pacientky, abychom zvolili optimální léčbu. Pokud těhotenství neplánuje, měla by užívat antikoncepci. Pokud totiž dojde k přerušení těhotenství, je to velký zásah do hormonálního a imunitního systému. Průběh nemoci to může negativně ovlivnit. Porod je z imunologického hlediska zánětlivý proces. Dobrou zprávou je však naopak zjištění, že zatímco v minulosti lékaři kojení maminkám s RS nedoporučovali, někdy i zakazovali, z nových studií vyplynulo, že pacientky, které kojily, a to výlučně, neměly vyšší riziko relapsu než ty, které nekojily vůbec. Prokázala nám to analýza, kterou jsme prováděli v našem RS centru a do níž se zapojila i další RS centra z celé republiky. Zajímavým údajem je i to, že průměrný věk rodičky s RS je třicet dva let. Obecně se tedy dá konstatovat, že těhotenství považujeme u pacientek s RS za bezpečné, nebyl nalezen zásadní rozdíl v hodnotě EDSS (škála stanovující stupeň postižení u pacienta s RS, pozn. red.) před porodem a po ukončení těhotenství. Maminkám s RS ani neomezujeme délku kojení, podmínkou je, aby byly ve stabilním stavu. Jen bych rád upozornil nastávající maminky, které se léčí s RS, že by o svém úmyslu otěhotnět měly lékaře informovat s předstihem alespoň několika měsíců, u některých přípravků potřebujeme ke změně léčby i dva roky. Když žena přijde a oznámí, že do dvou měsíců chce otěhotnět, ideální to není. Přechod mezi léky, které bychom museli měnit, se tak rychle zvládnout nedá.
Zmínili jsme obrovské pokroky v léčbě RS. Ale pořád platí, že jde o nemoc, kterou lékaři umějí zbrzdit, případně na dlouhé roky zastavit její průběh, zcela vyléčit však ne. I vy jste publikoval s kolegy řadu studií týkajících se RS. Proto si dovolím na závěr otázku, která pacienty s RS zajímá asi nejvíce. Je ten „zázračný lék“ na dohled, nebo to ještě bude chtít léta trpělivosti a pro vědce a lékaře hodně bádání?
Přál bych si samozřejmě, aby to bylo co nejdříve. Ale musíme být ještě trpěliví. Všechny léky nebo léčebné procesy, které se zatím testují v klinických studiích, jsou založeny na tom, že dokážou zasáhnout do imunologických procesů, tedy do toho, jak ta nemoc probíhá. Budeme však muset najít i odpovědi na to, jaké jsou příčiny onemocnění. Něco už víme, ale neočekávám, že se nám na ty zbývající otázky podaří odpovědět do pěti let. Bude zapotřebí ještě daleko většího genetického průzkumu, abychom zjistili, kdo je z hlediska RS ohroženou populací. Nechci tím říct, jestli se dočkáme, nebo nedočkáme nějaké genové terapie pro roztroušenou sklerózu. I to může být dost obtížné, protože zase nemáme jen jeden gen, kterým by se RS dědila. Těch genů určujících reakce imunitního systému je více. Ale třeba dospějeme k poznání, jak mohou na tomto podkladě fungovat léčebné přístupy. A možná budeme schopni zjistit, jaká je pravděpodobnost, že člověk bude na určité léčebné postupy reagovat lépe, nebo hůře. Ale i to je zatím daleko…
MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D.
Jak tráví vedoucí lékař RS Centra neurologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařské fakulty Ostravské univerzity volný čas, co je jeho největší zálibou?
Hlavní zálibou, u které si nejlépe vyčistím hlavu, je pohyb. Rád cestuju, poznávám nové kraje, nové země a nové lidi. Kromě mentálního odpočinku tím člověk získá i větší rozhled. Navíc když člověk poznává nová místa, posunuje se dále. Takže se nerad někam vracím. Byl jsem třikrát v Himálajích, nějaké výstupy jsem absolvoval i v Andách a letos v srpnu, pokud vše vyjde, bych měl vyrazit na trek do pohoří Karákóram v Pákistánu. Náš čas na tomto světě je omezený, proto raději objevují něco nového. A po návratu zjistím, že se u nás v Česku vůbec nemáme špatně. Vím, že životní úroveň je i u nás rozdílná, ale obecně platí, že u nás všichni mají co jíst, v zimě se mohou vyspat ve vytopené místnosti a mají zajištěny základní potřeby. Sám jsem na cestách viděl a zažil, že to samozřejmostí zdaleka není.
Foto: Pavel Hradílek a FNO
