Na rozhovor o cukrovce a obezitě se chystám důsledně. Opráším lekce biologie, spisovné koncovky, doliju kafe, schovám sušenky a nabiju telefon. Tentokrát bez legrace, na drátě se mnou bude pan profesor Martin Haluzík, přední český odborník v diabetologii a obezitologii. Jenže po prvních minutách zjišťuju, jak se pletu. Erudice sedí, ale latina, poučky nebo nuda fakt nehrozí. A ani to sladké jsem schovávat nemusela.
Pane profesore, opravdu existují pacienti, kteří přiberou pohledem na rohlík?
Pohledem určitě ne. 🙂 Ale jsou lidé, co kvůli opakovaným dietám a nastavení organismu snědí mnohem méně, a přesto přiberou, někdo jiný zase konzumuje rohlíky normálně a nic. 🙂 Postavte vedle sebe lidi s různou historií hubnutí, anamnézou i geny a uvidíte. Rozdíly ale bývají dost často i v rámci jedné rodiny. Nedá se totiž přesně předpovědět, jak se geny zkombinují a po kom co zdědíme.
Poznáte, když pacient nějaký ten rohlík v jídelníčku zatluče?
I když nějaké zkušenosti mám, jistotu asi nikdy. Ale nemyslím si, že něčemu prospěje, když pacienta „nachytám“, dělá to z nějakého důvodu a skoro určitě se stydí. Je daleko účinnější dovést ho decentními náznaky k tomu, aby věc sám změnil.
A dá se říct, jak v IKEM, kde působíte, vypadá váš typický pacient?
IKEM je superspecializované pracoviště, poskytujeme tu špičkovou péči v oborech nebo kombinacích, které není možné zvládnout jinde v republice. Tím myslím například transplantace jater a slinivky nebo léčbu pacientů s kombinací kardiologických a diabetologických obtíží. Já jsem zástupce přednosty Centra diabetologie, kde se zabýváme léčbou pacientů se všemi typy a podtypy cukrovky, včetně těch nejkomplikovanějších. K tomu jsem asi dva roky garantem našeho obezitologického programu. Můj typický pacient tak nejspíš bude mít cukrovku druhého typu a bude obézní, nicméně diabetologie je dneska fakt široce rozložená a to mě na tom baví. Léčím osmdesátiletou babičku, dvě stě kilo vážícího padesátiletého muže i devatenáctiletou štíhlou pacientku s cukrovkou 1. typu.
O léčbu nebo konzultaci přímo v IKEM stojí asi hodně lidí.
Minimálně s jednorázovou konzultací se snažíme vyjít vstříc vždycky, ale bohužel není v našich silách systematicky sledovat všechny pacienty s nekomplikovaným průběhem onemocnění, kterými se v IKEM zabýváme. I když bychom rádi.
Máte po tolika letech v oboru profesionální deformaci?
Asi ano. Když vidím někoho s nadváhou nebo obezitou, proběhne mi hlavou, kdy tak asi měl naposledy odběr krve a jak vypadají ty výsledky. Mám totiž celkem jasnou představu, jaké důsledky může obezita mít. Jenže ta deformace se bohužel neprojevuje tím, že bych já sám měl sníženou chuť k jídlu nebo jedl jen zdravé potraviny. 🙂 Ale mám zase velkou empatii ke svým pacientům, vždycky mi hodně chutnalo a musím se hlídat.
Může se vůbec laik dobře zorientovat v problematice stravování a zdravého životního stylu?
To je strašně důležitá otázka. Dneska může být každý, kdo má kameru, relativně dobře vypadá a dokáže souvisle mluvit, hned odborníkem na všechno. Navíc lidi neberou obezitu jako nemoc, často panuje přesvědčení, že by si s ní mohl a dokonce měl pacient poradit sám. Jenže tak to není. Když je problém s paragrafy, jdete za právníkem, když máte nádor, léčí vás onkolog. No a s jídlem a pohybovým režimem je to stejné, navštívíte lékaře – specialistu, nebo praktika. Ten by měl být kotvou v systému, pomoci vám se zorientovat a určit, co je pro vás vhodné. Samozřejmě ne sám, odkáže vás i k dalším odborníkům, které má ověřené.
Jenže i když na to pacienti jdou správně a vezmou to přes ordinaci, je dost těžké vydržet nepodléhat nesmyslům, co jsou zrovna v kurzu.
Ona každá dieta, i nesmyslná, ze začátku funguje, protože člověka donutí na jídlo myslet a vybírat si. Jenže po nějaké době výsledky už nejsou takové. Přijde únava, ztratíte motivaci, tím i pozornost, a pak se na to vykašlete úplně. Nejtěžší totiž je to všechno zkombinovat se starostmi, co v životě běžně máme. Stres totiž řešíme cigaretami, alkoholem, prášky a nejčastěji právě jídlem.
Proč? Co se při stresu v těle děje?
Ve stresu se zvyšuje hladina stresových hormonů, tím hlavním je kortizol, který zajišťuje, aby měl člověk co nejvíce energie. Což se hodí, když potřebujete na někoho zaútočit nebo utéct – hladina se zvýší, vybijete se, tím zase klesne a je to v pohodě. Jenže při dlouhodobém stresu hladina nijak neklesá a vy tak máte větší hlad i chuť k jídlu (tělo se snaží zásobit na boj), zhorší se vám kvalita a délka spánku (jste ve střehu). Spánek úzce souvisí s tím, aby v organismu vše dobře fungovalo, a když je ho málo, snažíte se to kompenzovat jinak, únavu přebít právě jídlem, a ne zrovna zdravým.
A tak (ne)vesele střádáme energii a přibíráme.
Přesně tak. A nepomáhá nám v tom ani evoluce. Neumíme se vůbec bránit tomu, že máme v genech od předků sklon k šetření energie organismu, tedy ke zpomalování nezbytných procesů a k ukládání tuků. Tahle vlastnost totiž pomáhala přežít v situaci, kdy bylo pohybu dost a potravy málo. Jenže dneska? My, chudáci potomci našich předků 🙂, přibíráme už jen tím, když nejdeme aktivně proti tomu. Pohybu je málo, jídla zase moc. Neumíme si ho odepřít, navíc je spojené s psychikou a dělá nám prostě dobře. Bojujeme proti vlastní přirozenosti.
Teď mám vědecky podložené, proč je tak těžké jíst střídmě. 🙂 To se bude o Vánocích hodit.
Obzvlášť ve společnosti, která je založená na tom, že když přijde návštěva, tak ji pohostíte. Pokud ale potřebujete upravený jídelníček, hostitel by to měl vědět, aby tomu rozuměl. Většinou ani není nutné si něco vysloveně odpírat. Takže když půjdete na slavnostní kachnu k babičce, dejte si všechno – hlavně maso, víc zelí, trochu knedlíků a symbolicky cukroví. Ale po zbytek dne tomu pohyb a jídlo přizpůsobte, odlehčete, nařeďte to. To je ovšem ta nejtěžší věc – jak se v takový den nenacpat už ráno a večer se dalším jídlem nedorazit. 🙂
Cukrovku potvrdí jedině odběr krve
Až se přestanu smát a začnu se zase soustředit, povíte mi něco o cukrovce?
To tu budeme dlouho, já neumím být stručný. Navíc to bez terminologie nepůjde.
Sem s ní!
Úplně základní rozdělení je: cukrovka 1. typu, cukrovka 2. typu, těhotenská cukrovka a jiné specifické typy diabetu (ty jsou vzácné, jde například o onemocnění slinivky břišní vyvolané častými záněty). Prediabetes poukazuje na to, že pacient má nakročeno k cukrovce, protože už má zvýšenou hladinu cukru v krvi. Hormon, který hladinu cukru v krvi snižuje, protože ho coby zdroj energie předává do tkání a orgánů, se jmenuje inzulín a produkují ho beta buňky slinivky břišní. Těch máme od narození pevně daný počet, během života se nemnoží.
Při cukrovce 1. typu, která vzniká v dětství a v mladém dospělém věku, vyrábí vlastní obranný systém protilátky proti beta buňkám slinivky břišní, zničí je a tělo nemá jak produkovat inzulín. Proto si ho tito pacienti musí píchat nebo mít inzulínovou pumpu a podstoupit celoživotní léčbu. Je to poměrně hodně komplikovaná nemoc, dost odlišná od ostatních typů, má ji maximálně 5 % pacientů.
Cukrovku 2. typu mají pacienti středního věku a starší, všichni mají buď nadváhu, nebo jsou obézní. Tito pacienti mají tkáně nedostatečně citlivé na účinky inzulínu. Beta buňky ho proto nejprve vyrábí stále víc. Jenže pak už to nezvládnou a odumírají, čímž dojde k relativnímu nedostatku inzulínu. Tento typ cukrovky je zrádný v tom, že se téměř vždy kombinuje s dalšími nemocemi. Pacienti mají vysoký tlak, zvýšenou hladinu tuků v krvi, vyšší riziko kardiovaskulárních nemocí (infarkt, cévní mozkové příhody) a komplikací s malými cévami, které vedou k poškození zraku, neuropatii (snížené citlivosti nervů) nebo k poruchám ledvin. Cukrovku 2. typu má přibližně 90 % pacientů a její výskyt v posledních letech enormně vzrůstá, objevuje se u stále mladších lidí.
Dá se z cukrovky 2. typu vyléčit?
Může dojít k tzv. remisi, tedy dočasnému vymizení příznaků, klidně i na dlouhou dobu. Jenže to je v praxi mimořádně obtížné. Pacient by totiž buď musel hned po zjištění diagnózy zásadně a trvale změnit životní styl – výrazně zhubnout, zvýšit fyzickou aktivitu, upravit jídelníček, což se málokomu podaří. Nebo si stejně přísnou dietou i režimem udržet sníženou váhu po bariatrické chirurgii, tedy po operaci na hubnutí.
A těhotenská cukrovka?
Během těhotenství se přirozeně snižuje citlivost tkání na inzulín, takže je vyšší pravděpodobnost vzniku cukrovky. Pokud se hladina cukru zvýší, je potřeba to léčit a mít ji co nejblíž normě (která je mimochodem přísnější než pro běžnou populaci), aby se nepoškodil plod. Proto se budoucím maminkám dělá zátěžový glukózový test. Gestační diabetes po porodu vymizí, nicméně tyto pacientky pak mají zvýšenou pravděpodobnost vzniku cukrovky 2. typu v pozdějších letech.
Může pacient sám poznat, že má cukrovku?
U cukrovky 1. typu je hladina cukru tak vysoká, že pacient má výrazné příznaky (velká únava, velká žízeň a časté močení, hubnutí, rozmazané vidění) a k lékaři jde hned. U cukrovky 2. typu může být hladina cukru zvýšená jen mírně a pacient nemusí z příznaků pociťovat vůbec nic, nebo v takové podobě, že tomu nepřikládá váhu. A takhle si může chodit dva, tři roky po světě, v mezidobí se mu rozjedou ty navazující komplikace a k lékaři se dostane zbytečně pozdě.
Možná se dřív nechá ulovit někým v lékárně, kde mu cukr změří glukometrem.
Jako orientační bod to není špatné, ale cukrovku lze správně určit jedině změřením hladiny cukru v krvi odebrané ze žíly a nalačno, což by mělo být standardní součástí preventivních prohlídek. Pokud má navíc pacient někoho s cukrovkou v rodině, pak u něj pravděpodobnost cukrovky roste a je dobré si to hlídat. I lékaři jsou jenom lidi, takže se jim nebojte připomenout nebo se jich ptát. Ti normální to, myslím, ocení. 🙂
Pak ale nechápu, proč firmy nabízejí testy predispozic k cukrovce a jiným nemocem.
Já taky ne, ale je to celkem populární. Přitom nejjednodušší zjištění rizika chorob je si s pacientem pořádně popovídat a udělat mu rodinnou anamnézu, tedy zjistit, na co umřeli jeho rodiče, jaké nemoci mají sourozenci a podobně. Možná má někdo dobrý pocit, když za test dá ty tisíce, ale já to nedoporučuji. Mnohem víc se vyplatí utrácet za zdravý životní styl, tím stejně většině nemocí předejdeme nejlépe.
Na cukrovku technologicky a moderními léky
Jsou i v léčbě cukrovky nějaké trendy?
Jasně, u cukrovky 1. typu je to užívání technologií. Pacienti už na měření hladiny cukru v krvi mohou používat různé senzory (jehlička zavedená v podkoží), které komunikují s nějakým přijímačem (krabička, mobil, případně inzulínová pumpa). Senzor vyhodnocuje glykemii průběžně a dokáže upozorňovat na změny, ty nejlepší pak umějí samy zastavit inzulínovou pumpu, případně udržovat v mezích hladinu cukru během noci. Všechno vlastně směřuje k tomu, aby se jednou vytvořila taková „vnější umělá slinivka“, která na základě informací ze senzoru a s pomocí algoritmu bude řídit dávkování inzulínu tak, aby si toho pacient vůbec nemusel všímat. Ale ty nejmodernější pumpy má zatím jen málo pacientů.
A u cukrovky 2. typu?
Tam máme k dispozici léky, které významně mění možnosti léčby tím, že pomáhají pacientům snižovat hmotnost. Léky ze skupiny GLP-1 agonistů se podávají injekčně jednou denně nebo týdně. Výrazně snižují hmotnost a krevní tlak, jsou však drahé a pojišťovna je zaplatí jen malé části pacientů. Léky ze skupiny SGLT-2 inhibitory se berou v tabletách a cukrovku léčí tím, že zvyšují vylučování cukru močí. Hmotnost snižují jen mírně. Hlavně ale obě skupiny vedou i ke snížení rizika kardiovaskulárních komplikací a onemocnění ledvin, o čemž se nám ještě před deseti lety ani nesnilo.
Operace beze změn zázrak nezpůsobí
Hodně mluvíme o hmotnosti. Jakou má tedy váha pacienta souvislost s cukrovkou?
Troufnu si říct, že minimálně nadváhu mají pacienti s cukrovkou 2. typu vždycky. Nadváha nebo obezita je u této nemoci velmi rizikový faktor. Na druhou stranu ne všichni obézní pacienti mají cukrovku, ale těch je výrazná menšina.
Jak může v léčbě pomoct bariatrická chirurgie?
To je další úžasně zajímavá věc, protože se zjistilo, že po operacích na hubnutí se pacientům cukrovka výrazně zlepší nebo i vymizí, a často i o dost dříve, než se výrazněji sníží hmotnost. Operace jsou založené hlavně na zmenšení žaludku, takže pokud na ni pacienta dobře připravíte, zákrok se dobře udělá a on si zvládne zvyknout na nový životní styl, zhubne klidně první rok třeba o třicet kilo. Tím se obrovsky zlepší i ve všech ostatních výsledcích a může takto perfektně žít další desítky let.
Je taková operace jednou provždy? A dá se „přejíst“?
Ze všech typů se dnes nejčastěji dělá rukávovitá resekce žaludku, kdy se z žaludku kus uřízne a ze zbytku se udělá tenká trubice. To je nevratné, nejde to nijak „našít“ zpět, ale při nedodržování režimu se žaludek opravdu může roztáhnout na původní velikost. Jde také udělat další zákrok, kterým se obejde část tenkého střeva a vynechá se tak ze vstřebávání potravy. Ukázalo se, že tenhle přístup je u pacientů s komplikovanou cukrovkou ještě účinnější než samotné zmenšení žaludku, případně ho tedy lze provést hned jako první operaci.
Dělají se nějaké zákroky i endoskopicky?
Ano, trend je nahradit chirurgické výkony endoskopickými, protože zavést sondu do žaludku nebo střeva je jednodušší a přijatelnější než řezat do břicha. Dělá se například metoda DiaGone (tenké střevo se vynechá z procesu vstřebávání potravy tím, že se vypálí nervová zakončení dvanáctníku) nebo plikace žaludku (žaludek se zevnitř sešije, čímž se zmenší). Zkouší se i řada dalších, ale nic z toho zatím není tak zralé a účinné, aby se to dalo používat rutinně.
Zmínil jste, jak důležité je udržet si po operacích nový životní styl. Jak to pacienti zvládají?
To je fakt alfa a omega, výsledek opravdu závisí na tom, jak dokážeme pacienty po operacích sledovat a motivovat je k tomu, aby se snažili dlouhodobě. Mám zkušenosti obojího typu. Jedna pacientka například po operaci zhubla, jenže po problémech opět přibrala a přestala chodit na kontroly. Snažil jsem se ji přemluvit, aby aspoň přišla, že to probereme a zkusíme jí pomoct, ale to se nedá nutit. Taky mám pacientku, která měla velkou obezitu a spoustu komplikací, po operaci zhubla, začala sportovat a úplně se proměnila. Jezdí do práce na koloběžce a posílá mi videa, jak se jí daří. 🙂 To je ukázkový příklad, jak to může dopadnout, když se všechno dobře sejde. A pak je někde takový ten průměr, kdy pacientům operace pomůže na určitou dobu, nemá sice ten nejlepší možný efekt, ale oni se dlouhodobě drží tak deset, patnáct kilo pod svým maximem.
Spolupracujete i s rodinou pacienta?
Někdy ano, v IKEM jsou nadstandardní možnosti. Máme například perfektní nutriční terapeuty nebo diabetické sestry, umějí věci skvěle a hlavně prakticky vysvětlit. Výborně funguje spolupráce s manželkami pacientů, i když jsou to kolikrát humorné příběhy. Paní přijde do ordinace, my jí řekneme něco, o čem jsme s pacientem mluvili už pětkrát předtím. A ona se strašně diví, protože manžel se doma zapomněl zmínit. 🙂
Žít zdravěji znamená jít příkladem a zajímat se
Jakou roli hrají v jídle a pohybu zvyky, které máme v rodině?
Naprosto zásadní. V dětství něco odkoukáme a podvědomě si vytvoříme návyk, který bereme jako normu. Když si tatínek dá každý večer tři piva a u televize se běžně konzumují chipsy, nic divného nám na tom nepřijde. Nebo pijeme pravidelně limonádu a už nám nedojde, že je v ní tolik cukru, že bychom pak měli výrazně zmenšit porce. A podobně je to i s pohybem. Spousta lidí vážně netuší nebo ani tušit nechce, že dělá něco špatně.
Proto je v posledních letech tolik obézních dětí?
Ano. Jedna věc je, že obézní rodiče předají dětem geny pro obezitu. Ale epigenetika, tedy ten příklad, co vidí děti doma a v prostředí, ve kterém se pohybují, je mnohem důležitější.
K tomu spousta reklamy na nezdravé výrobky nebo život v prostředí, kde potřebujeme hlavně auto. Co se s tím dá dělat?
Tenhle problém se řeší celosvětově, i když jsou země, kde se daří mít osvětové programy a kde se finance tolik neztrácejí v systému. Zdravotnictví, a nejen u nás, prostě není historicky orientované na prevenci. Jenže zrovna děti by měly mít možnost dozvědět se informace třeba ve škole, když už ne doma. Ministerstvo zdravotnictví má vynikající materiál, jak obezitě předcházet a snížit tak výskyt cukrovky, ale bohužel zatím jen na papíře. To se jako předseda České obezitologické společnosti snažím změnit a zapojit do diskuse všechny, kteří to mohou ovlivnit.
Tím jste mi vlastně odpověděl i na to, proč zdravotní systém nijak nemotivuje pacienty k lepší péči o sebe sama, proč hasí až ty následky.
Je to tak. Na druhou stranu se v českém zdravotnictví pacienti bez větších obtíží dostanou k potřebné péči, která je navíc na velmi vysoké úrovni. A to opravdu není ve světě standard.
Čísla napoví, fyzička rozhodne. A lékař pomůže.
Při přípravě na náš rozhovor jsem vytáhla váhu a metr. To jsem neměla dělat. 🙂
Když se já změřím kolem pasu, taky to není úplně nejsvětlejší okamžik mého života. 🙂 Ale ono to není to nejdůležitější, i když k tomu člověk dozraje asi až ve středním věku. Musí se podívat na svoje předky a akceptovat svůj somatotyp. Někteří jsou prostě geneticky štíhlí a jiní jsou spíš robustní. To jsem já, po dědečkovi, Haluzíci mají těžké kosti. 🙂 Mám nějakou nadváhu a přesně vím, kde, ale i kdybych se zbláznil, tak nikdy nebudu mít BMI v normě. O případných komplikacích však rozhoduje hlavně to, kolik za život přibereme. Takže když se sedmdesátikilový muž ožení a nabere na sto deset, je to pro něj nebezpečnější než pro druhého, co sice taky váží sto deset, ale předtím měl pětadevadesát.
Trochu jste mě uklidnil.
Moje oblíbená studie Fit Fat Unfit Unfat říká, že člověk s nadváhou, který se snaží být v kondici (mít pravidelný pohyb, sportovat a jíst zdravěji), je na tom z hlediska prognózy líp než ten hubený, který na to úplně kašle. Já jsem ten Fit Fat a nepřijde mi to tak špatné. 🙂
Co vlastně znamená mít pravidelný pohyb? Vždyť to je pro každého něco jiného.
Zdraví lidé s relativně mírnou nadváhou se mohou orientovat podle obecných doporučení, jako je deset tisíc kroků denně nebo tři sta minut fyzické aktivity týdně, ale měli by si to individuálně přizpůsobit. Když někdo není zvyklý, půjde pár minut a bude mít dost, naopak bývalý sportovec si půjde třikrát zaběhat, minuty si splní hned a zbytek týdne se přece hýbat nepřestane. Vhodná je také obyčejná chůze a u těch, kdo mohou, i pomalejší běh. Důležité také je, aby člověku vybraná aktivita byla příjemná a nevadila mu. Ale u nemocných lidí je nutné konkrétní fyzickou aktivitu vybírat a konzultovat s lékařem, tam se opravdu zjednodušovat nedá.
Co když má pacient nějaký handicap, který mu pohyb znemožňuje?
Pak se hledají jiné možnosti výdeje energie, které připadají v úvahu. Takže třeba člověk na vozíku může zkusit hýbat horní polovinou těla, rukama. A pokud potřebuje hubnout, je to bez pohybu složitější, ale jde to. A může samozřejmě využít stejné možnosti, jako mají pacienti bez handicapu – konzultaci, úpravu jídelníčku, předpis léků, psychologickou intervenci. Já sice nejsem takový kmet, ale lidí už jsem viděl opravdu hodně a ona cukrovka a obezita je vlastně u všech úplně stejná. Takže jestli je ve stresu popelář, že musí ráno vstávat, nebo poslanec, že musí hlasovat pro něco, s čím nesouhlasí, tak v tom rozdíl nevidím. 🙂 Navíc když k někomu přistupuji jinak, tak sám sebe vyhodím z komfortní zóny, z toho, co umím, a nedokážu mu poradit, což není dobře.
Na tom něco je. Vy mě přes ten telefon nevidíte, ale usmívám se.
Vždycky se mi nejlíp osvědčilo si pacienta pozorně poslechnout a případně si nechat vysvětlit, proč něco nemůže nebo nechce. Zároveň mu řeknu, co pro něj můžu udělat jako lékař. Pak spolu hledáme kompromis, nějak to přizpůsobíme. Když totiž pacient zjistí, že tu rozhoduje on a já za něj nic dělat nebudu, nebojí se mi říct, že nesouhlasí nebo že se mu něco nedaří. Tak je to na rovinu a je mnohem větší šance, že se posuneme a budeme pokračovat dál.
- Další otázky a odpovědi k tématu najdete na online chatu Inspirante.
- Doporučujeme také edukační materiály IKEM (home – centrum diabetologie – edukační materiály, záložky vlevo), zajímavé odkazy (home – pro pacienty, záložka nahoře) a web společnosti STOB.
Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Po ukončení Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v roce 1994 pracoval až do roku 2016 na III. interní klinice 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. V letech 2000–2002 působil jako Visiting fellow v National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease v USA. V současné době se v Centru diabetologie IKEM klinicky i vědecky věnuje problematice obezity, diabetu a inzulínové rezistence se zaměřením na nové farmakologické, endoskopické a chirurgické možnosti jejich prevence a léčby. Je předsedou České obezitologické společnosti ČLS JEP a členem výboru České diabetologické společnosti ČLS JEP. Prof. Haluzík je autorem deseti knih, mnoha kapitol v českých a anglických monografiích, více než tří stovek odborných a řady populárně vědeckých článků a držitelem řady českých i mezinárodních cen za výzkumy v diabetologii a obezitologii.
