Je na vás vidět, protože často něco chcete. Zkoušíte to urvat sami, žijete v poklusu, informace sháníte, kde se dá. Máte pocit viny a sociálka vám ho svou rétorikou zrovna nevyvrací, stejně jako sousedé a úředníci, co nehodlají souhlasit s bezbariérovými úpravami a kdeco vám závidí. Rehabilitační a posudková lékařka Petra Sládková ví, že být pacientem není snadné, a díky svému zaměření dokáže poradit tak, aby si všechny strany rozuměly. Spojovat zdravotně-sociální potřeby pacientů by podle ní měla právě rehabilitace, která už desítky let volá po koordinátorovi, co by roztříštěnost systému sjednotil. Praktici totiž nemůžou obsáhnout všechno, neziskovky taky ne a komunitní život zatím spíše pokulhává.
Bylo třeba být spontánní a nacpat se do jinak nabitého Petřina rozvrhu a na chvilku nechat vyniknout její ne tak preferovanou profesi posudkáře-klinika, protože šance vyzpovídat někoho z posudkových lékařů nebývá každý den. Vlastně nebývá vůbec. Až doteď.
Jste vystudovaná fyzioterapeutka, atestovaná rehabilitační lékařka, učíte studenty fyzioterapie a ergoterapie, jste členkou různých pracovních skupin a pátým rokem se věnujete i posudkové činnosti. To mě zaujalo, protože jste nejmladší posudkářka, jakou jsem kdy potkala.
(Petra se rozesměje) Tak to děkuju!
Proč jste se pro posudkařinu vůbec rozhodla?
Vtáhla mě právě tím, že nabízí velké povědomí i o sociální oblasti, a já díky tomu dokážu opravdu poradit v ten správný čas ty správné věci jak pacientům, tak kolegům.
To mi zní celkem idylicky na to, že posudkáři nemají dvakrát dobrou pověst.
Jak říkáte, není to zrovna zdravotnický obor, do kterého by se lidé hrnuli, už proto, že je to hlavně úřednická a administrativně náročná práce. Já neposuzuji pouze invaliditu, ale pomáhám i s komplikovanějšími posudky u nepojistných dávek, a to zejména z oblasti rehabilitace a pohybových obtíží pacientů.
Jaké problémy vidíte u posuzování vy sama?
Problémem je obrovské množství posuzovaných případů, které minimalizují možnost zvát si pacienty osobně, posuzování bez ohledu na specializaci daného lékaře, malý počet a vyšší věk posudkových lékařů a časté změny v legislativě, která podmiňuje přidělování dávek.
Možná by těch případů nebylo tak moc, kdyby si sociálka některé pacienty nezvala co rok, dva, tři, aby omrkla, jestli se náhodou neuzdravili. Existuje nějaká interní metodika, která přiřazuje jednotlivým diagnózám možné délky platnosti posudku?
Ne, nikde není dáno, že se pacient s určitou diagnózou a v určitém věku má, nebo nemá zvát opakovaně, přiznat posudek s trvalou platností lze i při prvním posouzení. Vychází se nejen z funkčního dopadu hlavní příčiny dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na zdravotní stav pacienta, ale i z klinických zkušeností posudkového lékaře a je to zcela v jeho kompetenci. Uvedu příklad. Když budu posuzovat polymorbidní pětaosmdesátiletou pacientku, která má třetí stupeň příspěvku na péči, tak je vzhledem k věku a řadě onemocnění trvalá platnost jasná, protože šance na zlepšení je mizivá.
Jasně, ale mladší pacienti se s trvalými posudky skoro nesetkávají. Není divu, že si pak připadají jako podvodníci, když musí dokazovat něco, co je jinak naprosto zřejmé a co se věkem bude spíš horšit, lepšit těžko.
U dětí má přezkum smysl, tam je předpoklad, že se jejich stav bude pozitivně vyvíjet a měnit. Rozumím tomu, že opakované posuzování není vůbec příjemné, ale náš systém je nějak nastavený, vyžaduje splnění určitých kritérií a někde ta dělící čára být musí. Nikdo nechce rozporovat, jestli pacienti jsou, nebo nejsou závažně nemocní, ale to samo k přidělení nějaké dávky prostě nestačí. Věřte mi, že mě to také často mrzí, ale na druhou stranu, když pacient procesem úspěšně projde, je to samozřejmost. Když ne, jsme pro něj to největší zlo, přitom my o přiznání dávky nerozhodujeme. Pouze se na základě doložených podkladů vyjadřujeme k dopadu onemocnění na zdravotní stav a vydáváme posudek.
Musíte se těmi hodnoceními trefit do nějaké statistiky, aby pacientů s určitým stupněm nějaké dávky nebylo příliš?
Vím, na co narážíte, pacienti si často myslí, že v nějakém městě nebo místě nemohou uspět, protože tam „jim podobných je moc“. Ale já si neumím představit, jak by to fungovalo, to by vůbec nešlo! Posudkový lékař si nemůže dovolit posuzovat mimo celorepublikově platný legislativní rámec. Nemůže si dovolit, aby se o něm něco takového začalo tradovat, ani sám vůči sobě ne.
Co vlastně v posudkářské terminologii znamená „adaptace na zdravotní stav“? Budu cynická, ale když není možnost žít bez vlastní nemoci, tak by neadaptovat se znamenalo dál nežít, tedy si to hodit.
Adaptace na zdravotní stav znamená, že se pacient svému onemocnění přizpůsobil, jeho stav je stabilizovaný a nepředpokládají se žádné výrazné výkyvy. Má také potřebné informace a pomůcky, ví, co a jak, umí sám se sebou v tomto kontextu zacházet.
Nejsou ale takové formulace zbytečně zavádějící? Stejně jako třeba „není schopen práce za zvlášť specifických podmínek“, nebo „další KLP neúčelná“. Proč nejde napsat „nemůže se registrovat jako uchazeč o zaměstnání“ a „bez další kontroly“?
Terminologie vychází z aktuálně platné vyhlášky a každý posudkový lékař má svůj styl vyjadřování a rétoriku, kterou upřednostňuje. Někdo má více psavý až vypravěčský styl, někdo je více stručný a odborný. Posudek by měl být napsaný tak, aby mu rozuměl i laik a nemusel nic dohledávat nebo se domýšlet, ale na styl psaní posudku žádná konkrétní metodika není.
Když sama zmiňujete, že je problém posuzování mimo odbornost, nemůže takový lékař svým hodnocením pacientovi uškodit? Protože co může třeba ušař vědět o lupénce nebo eresce…
V ideálním případě by samozřejmě posudkový lékař odborník na danou diagnózu být měl, ale při ohromném počtu případů nejde pokrýt všechno a pacient nemůže zůstat bez posouzení. Rozumím tomu, že to je velký problém. Ale na druhou stranu má každý z posudkářů nějaké vlastní klinické i procesní zkušenosti, respektuje vyhlášku a má k dispozici pacientovu dokumentaci. A pokud pochybuje, měl by si pacienta pozvat nebo využít konzultace s kolegou lékařem, který se na danou problematiku specializuje.
Na to ale kvůli administrativnímu zahlcení nemá čas ani prostor.
Já to vezmu trošku z jiné strany: řada pacientů má strach do systému posuzování vstoupit, zřejmě právě proto, že se obávají různých pochybení, opakovaných vyšetření a jednání a taky nechtějí být nikde evidovaní. Ale ježišmarjá, proč se bojí? Když to nedopadne, mohou se odvolat a měl by je posuzovat jiný lékař.
Jenže pacient často není v tom hodnotícím procesu rovnocenný a musí snášet absurdní situace. Jako když si kvůli stárnutí a zhoršení požádá o navýšení dávky, a úřady mu ji naopak výrazně sníží nebo úplně seberou s odůvodněním, že předchozí (roky platný) posudek byl nadhodnocený. Pokud ale byl, proč daný posudkář nenese žádnou odpovědnost?
Tohle bohužel není dotaz na mě.
Proč pacientům škodí při posuzování to, že mají vyšší vzdělání nebo žijí v manželství?
S tím jsem se nesetkala.
Ani jim neubere to, že mají lety více diagnóz a obtíží, které nemají kam uvést?
Ale mají, jen to má svá pravidla. Jedna diagnóza se vždy bere jako ta dominantní, co má největší dopad na pracovní schopnost, a pak rozhoduje to, jak závažná je ta další. Posuzování totiž nefunguje stylem, že byste třeba za slepé střevo dostala pět procent a za lupénku deset, takhle to sčítat opravdu nejde. (Petra se usmívá) Ale pokud například chronický vertebrogenní pacient onemocní nedejbože ještě onkologicky, pak už se to do posuzování promítne. U posuzování invalidity se zohledňuje dopad onemocnění na pracovní schopnost s ohledem na konkrétní pracovní uplatnění, proto máme ještě možnost navýšit procenta u fyzicky náročných povolání. Takže když bude například chybět malíček na levé ruce redaktorovi, nemusí mu to vůbec vadit, kdežto pro houslistu je to tragédie.
Kolik dokumentace má vlastně smysl při žádostech dokládat?
Dobře, že se ptáte, protože pacienti často jedou v módu čím víc zpráv, tím líp. (Petra se usmívá) Já naopak vždycky jásám, když je tam papírů co nejméně, ale těch důležitých a správně vyplněných. Jedna hlavní etiologická diagnóza s vypíchnutím konkrétních obtíží a zákroků, které souvisejí s kritérii požadované dávky, to sepíše praktik a lékař specialista a jejich lékařské stanovisko by se mělo shodovat s tím, co uvádí pacient a s výsledkem sociálního šetření. U invalidit je potřeba pořádně vyplnit profesní dotazník, protože charakter i náplň práce se hodně mění a posudkový lékař si pod danou profesí a částečným úvazkem může představit ledacos.
Takže se vyplatí uvést, že má třeba pacient možnost dělat z domova a rozvrhnout si pracovní týden podle aktuální kondice a počasí? Nebo že dochází do kanceláře, ale může si přehodit směnu?
Přesně tak, ale divila byste se, kolik lidí to podcení… Pak by obvykle měla být jedna hlavní zpráva od praktického lékaře, dále od lékaře specialisty (neurolog, ortoped, kardiolog a podobně) nebo z poslední související hospitalizace, a to stačí. Ale že někdo od dětství nosí brýle a zrak se mu dlouhodobě nehorší, že si před dvěma lety po pádu zlomil ruku, která se mu dobře zahojila nebo že zrovna chodí s vyrážkou na kožní, to na posouzení invalidity vliv mít nebude. Kdyby si ale ten samý pacient žádal například o průkazku osoby se zdravotním postižením, tak by horší zrak mohl hrát roli, protože má dopad na orientaci v prostoru.
Obrací se na vás hodně kolegů s žádostmi o radu při vyplňování nebo dokládání dokumentů?
Ano, a když můžu, poradím a nasměruju ráda. To je taky důvod, proč jsme s Laurou Hrehovou napsaly knížku Posudková problematika pro oblast sociálního zabezpečení ve všeobecném praktickém lékařství, kde popisujeme, co je problematické z pohledu posudkářů i praktických lékařů včetně odpovědí na nejčastější otázky v závěru. Knížka je i objemově friendly, stojí za to si ji pořídit, právě praktici si ji hodně berou.
Vzdělávání knížkou nekončí. Hanka Potměšilová, Zdeňka Salcman Kučerová a Petra Sládková také společně radí praktikům na kongresech, jak se popasovat s administrativou potřebnou k vyřízení dávek státní sociální podpory. A to analogicky podle svých profesí, tedy legislativně a z pohledu revizního a posudkového lékaře. Šlo o okamžitý nápad tří dam, které stojí o to, aby autority, lékaři i pacienti našli společnou řeč.
Zádrhele role pacienta a umění pomoci
Na rehabilitaci jste v kontaktu s mnoha lidmi, se kterými zdaleka neřešíte jenom zdravotní stav. Umějí si vůbec čeští pacienti říct o pomoc?
Bohužel ne, pořád se bojí projevovat emoce a nesmírně si tím škodí. Já vždycky říkám: Klidně otevřete okno a řvěte, když už nemůžete dál. Hrdinů jsou plné hřbitovy a divila byste se, jaké zbytečné tragédie, kterým by se leckdy dalo předejít, se dějí. Speciální kapitolou jsou pečující maminky, na kterých je už ode dveří znát, jak mají naloženo, jak jsou přetížené a unavené, jsou si vlastně nesmírně podobné. Hned na mě vyhrknou, že jejich potomka trápí to a to, a když je stopnu a navrhnu, že by bylo záhodno řešit nejdříve je, nechtějí mi moc rozumět. Myslí si, že když začnou u sebe, budou zbytečně plýtvat časem i silami na úkor vlastního dítěte, ale ono je to přesně naopak.
Jako v letadle, nejdřív nasadit masku sobě, protože jen tak můžu zachránit ty, co jsou na mně závislí.
Tu analogii taky ráda používám. (Petra se usmívá) Zajímavé je, že pečující tatínkové, kterých je ale výrazně méně, to mají dané trochu jinak, tolik se neobětují. Každopádně postižení nebo nemoci spojí málokoho, mnohem častěji je to naopak, roli hraje například pocit viny nebo absolutní změna dosavadního životního stylu rodiny. Ale ježišmarjá, nikdo si přece dobrovolně nevybral, že se mu stane něco špatného! Život zkrátka takové situace přináší, já bych po příčině nepátrala, je potřeba se s tím naučit žít a fungovat co nejlépe. Jenže když například najednou máte v rodině po cévní mozkové příhodě místo pohodového akčního manžela doma bručouna, co nic nechce a všechno ho štve a bolí, tak se není co divit, že manželka zůstat nezvládne. Role pacienta je v tomhle nesmírně zrádná a role pečujícího stejně tak, občas si navzájem ubližujeme a ani o tom nevíme.
Ale jak z toho ven?
Mluvit spolu a taky se naučit odpouštět. Partnerství už dnes nejsou tak trvale soudržná, partneři se opouštějí mnohem dříve pro různé druhy nepřekonatelných obtíží, ale když se seznamovali, určitě to tak nepřekonatelné nebylo. (Petra se usmívá) A kolikrát vám pak řeknou, že s novým partnerem je to vlastně stejné, takže si mohli to rozchodové martyrium ušetřit. Přitom fungující, podporující a motivovaná rodina je vždycky obrovský profit, spolu s vyšším vzděláním a životem ve větším městě máte prakticky nejlepší podpůrnou síť ze všech možných.
Ve větším městě? Vsadila bych na menší, že se tam lidi víc znají a pomáhají si.
To už dneska moc neplatí, často se neznají ani sousedi z jednoho domu a patra. Dokonce si pořád zvládnou i závidět a vysloveně si škodit, protože nevědí, co takový život s postižením obnáší. To jsou pak vyloženě absurdity, kdy „všímavý občan“ posílá anonymně udání na sociálku, že viděl vozíčkáře v posilovně, tak jak to s ním tedy je, nebo když soused sousedovi zamítne pořízení plošiny na vstupní schodiště, aby to nehyzdilo vchod.
Aha, zatímco člověk, co upadne a zláme si ruce, nohy nebo bude od krve a pojede pro něj sanitka, je u vchodu mnohem dekorativnější.
Nejspíš. (Petra se usmívá) Přitom zrovna tu plošinu, kterou zmiňuji, odmítla už starší dáma, která podle mě bude mít sama brzy s pohybem velké potíže. Vůbec nerozumím tomu, proč tyto situace nejsou lépe systémově ošetřené. Proč se vůbec musíme seriózně zabývat anonymy nebo nechávat schvalovat ostatní nájemníky bezbariérové úpravy v domě. Velmi nám chybí takové to normální soužití a přirozená osvěta, abychom už od školky věděli, že existují lidé s postižením a kupodivu nekoušou a neubližují. Abychom se nebáli, že se od nich něčím nakazíme, že po nás budou chtít peníze, nebo že jim budeme muset sloužit, to v nás bohužel pořád ještě je.
Smutné, ale sedí to.
Pak by se nemohlo stát, že jde někdo s bílou holí a dav se až magicky rozestupuje, nebo se na něj lidi naopak věší a pletou se mu pod nohy. Nebo když starý člověk na ulici upadne a ostatní kolem zkoumají, o co a proč, místo aby mu pomohli vstát. Což je taky dané výchovou, vedením z rodiny a zaměřením na nedostatky. Neumíme adekvátně reagovat, nemáme dost zažité, co dělat a nedělat, pak například zbytečně nechceme mít dítě s postižením ve třídě se svým zdravým potomkem, protože z neznalosti věci řešíme hlouposti. A ještě věříme tomu, co „jedna paní povídala“, takže si necháme nabulíkovat kdeco.
Není ale načase to změnit? Skoro třicet pět let po revoluci…
No jistě, ale ono je to dané i tím, že nejsme zvyklí žít komunitně. Ale lepší se to, jsou obce i městské části, kde to šlape i na obecní úrovni. Tam mají skvělé sociální pracovnice navázané na příslušný obecní úřad a přesně vědí, kdo se najednou ocitl sám bez prostředků a nezvládá platit nájem, nebo jestli má vůbec z nemocnice kam jít. Umějí lidi nasměrovat a propojit, vědí, kde to spolehlivě funguje.
Ale když to nefunguje, pak se člověk dostává do začarovaného kruhu. O pomoc se říct bojí nebo ani neví jak. A protože si o ni neřekne, má čím dál míň sil a možností získat jiný náhled.
To máte pravdu, proto je tak důležité zvykat si o pomoc říkat, pořád zkoušet zapojovat ostatní a vědět i o respitní péči, odlehčovacích službách a podobně. Naprosto chápu, že se nedají využít vždycky a pro všechny, ale když mají rodiče sedmdesátníci doma skoro padesátiletého stokilového nepohyblivého syna, je už na jeho zapojování do společnosti zbytečně pozdě.
To ale i vzhledem k různým lhůtám znamená žít dost v předstihu. V době, kdy doma máte malého pacienta, už řešit školku a školu, později volnočasové aktivity, případné uplatnění a bydlení. Za pochodu a mnohem dřív, než to vůbec je aktuální. Jsou na to pacienti připravení?
Jak kdo. Proto jsem kromě vzdělání zmiňovala i motivaci, není jednoduché přijmout jiný životní styl a vlastně i tu pomoc. To, že o něco žádáte a je na vás postižení vlastně pořád vidět, je nesmírně stigmatizující. Míra postižení není rozhodující, já mám spíš tu zkušenost, že čím těžší samotné postižení je, tím spíše se lidé chtějí zapojit do běžného života, pracovat a zdaleka přitom nevyužívají všechno, na co by mohli mít nárok.
Není to taky tím, že na vyplnění dotazníku nebo žádosti člověk málem potřebuje aspoň jednu vejšku a den volna k tomu?
Někdy i víc. (Petra se usmívá) Bohužel to tak většinou je, ale výbornou práci v tom odvádí řada pacientských organizací a neziskovek. Své klienty často na úřad doprovodí a pomůžou jim tím procesem projít, zároveň se starají o to, aby klienti měli ve správný čas ty správné informace. Dlouhodobě se ukazuje, že být dobře a včas informovaný je opravdu základ, tu edukační roli se vyplatí nepodceňovat.
Rehabilitace jako pojítko, koordinátor jako znalec a jasný pomocník
Kdo je ale vlastně ten, u koho se informace mají sbíhat a má nás nejlíp nasměrovat? Odborný lékař? Praktik?
Nejblíže k této roli má opravdu praktický lékař, jenže to mělo smysl v éře rodinných lékařů. Takový doktor věděl, co měl například váš děda, táta a jestli se s tím potýkáte i vy, znal dobře vaše zázemí i rodinnou anamnézu a uměl je vyhodnotit v čase. Dnes je obecně praktiků nedostatek, jejich role se mění. Navíc se v jedné ordinaci často střídají a pacienty vůbec nemusí znát, i když ti jim jinak vzorně dokládají zprávy od jiných odborníků. Pokud vím, tak ve studijních plánech lékařských fakult pořád chybí něco jako exkurze do fungování sociálního systému a služeb. V praxi tak stále nejvíce záleží na konkrétní osobnosti lékaře, jestli je vůbec ochoten se zabývat zázemím pacienta a pomáhat i tím ne jenom typickým medicínským způsobem.
Oficiálně je to tedy praktik, ale podle vašich zkušeností by to mělo být ještě jinak.
Po roli koordinátora, která nám tu tak chybí, už rehabilitace volá dvacet třicet let. Opakovaně jsme připravovali zákon o koordinované rehabilitaci, kde jsme volali po interprofesním odborníkovi se zdravotnickým vzděláním. Klidně nelékař, například ergoterapeut, fyzioterapeut nebo nutriční terapeut, zkrátka někdo se zkušenostmi a klinickým vhledem. Na rehabilitaci už stejně dávno fungujeme i jako zdroj informací, minimálně pro zajištění pomůcek a větší soběstačnosti a tím i kvality života. Dneska se tomu vzletně říká biopsychosociální model, tedy zájem o celkový zdravotně-sociální funkční stav, schopnosti a zázemí pacienta, ale my už to jinak ani neděláme. (Petra se usmívá) Stejně nemůžeme řešit jenom to tělesno, s tím si u těžších nebo kombinovaných postižení opravdu nevystačíme.
Vidím v tom i hodně průvodcovství a psychologie.
Není nic, o čem by se mnou pacient nemohl mluvit. Navíc čím jsem starší, tím víc zjišťuji, že pacient je sám sobě nejlepším diagnostikem, stačí mu naslouchat a dát mu prostor, mnoho věcí se pak dá vyřešit překvapivě rychle a jednoduše. Proto dává smysl, aby sociální a zdravotní systém propojila právě rehabilitace. Ne že bychom měli více času než jiné obory a taky nemůžeme úspěchy měřit pouze vyléčenými pacienty, jak by se asi líbilo pojišťovnám i ministerstvu zdravotnictví. (Petra se usmívá) Jako rehabilitační odborníci jsme ale ve velmi úzkém a dlouhodobém kontaktu s pacienty a na případné změny můžeme adekvátně zareagovat.
Takže žádné, že pacient přijde, odcvičí a jde?
Péče o kondici samozřejmě součástí naší práce je, ale my jdeme mnohem dál. Když například vidím, že pacient pohubl, zajímá mě, proč a jestli máme upravit nutrici, případně jestli už není čas na nějakou konkrétní pomůcku nebo změnu, která by mu mohla pomoci lépe si rozvrhnout a šetřit síly. Podobně mi po náročných operacích nemůže být jedno, kam se pacient vrací a jestli bude schopen se o sebe postarat.
Chápu.
V tomhle kontextu bych chtěla zmínit i roli ergoterapeutů, kteří dokážou pacientům poradit, jak si co v daném prostředí zorganizovat a usnadnit. Aby si například doma nemuseli složitě za nemalé peníze předělávat koupelnu, když stačí jen vhodně umístěná madla. Nebo si s nimi projdou cestu do práce a podívají se i na pracoviště jako takové… Mám dojem, že se o ergoterapii pořád ještě tolik neví, a nepomáhá ani to, že pojišťovna domácí návštěvy neproplácí nebo že pacient může dostat vlastní pomůcku až při propuštění z nemocnice.
Když to shrnu, tak pacient může čerpat z fungujícího zázemí, místního komunitního života a poradenství různých organizací. Na té medicínské nebo administrativně medicínské úrovni pak zatím pomůže hlavně praktik a další lékařské i nelékařské profese, pokud na ně má i trochu štěstí… Nechci rehabilitaci nijak opomíjet, ale to je opravdu poněkud přelidněné a rozkouskované.
Jasně, že je lepší mít informace dlouhodobě uceleně a zprostředkované jednou konkrétní odborností, proto po koordinátorovi tak voláme. A proto například tady na Bulovce, kde jsem primářkou rehabilitace, v rámci projektové činnosti budeme testovat a zavádět online poradenství, kde bude nejen sběrna dotazů, ale i možnost napřímo konzultovat konkrétní situace. Potřeby pacientů se totiž v čase různě mění a vyvíjejí, jako například v rodinách, které dlouhé roky nic moc neřešily a nepotřebovaly, ale teď se jim zdraví rapidně zhoršilo a začínají zase tak trochu od začátku.
Foto: Solen & FNB
