V oboru je třicet let. V kartotéce firmy Protetica Medica má kolem čtyř tisíc jmen, přednáší studentům a dělá hodně, aby se tahle profese nekrčila opomenutá a izolovaná někde v koutku. Povědomí je ale stále mizivé, navíc ho ovlivňuje řada trendů a mýtů, které spolu s nedostatečným finančním ohodnocením a tlakem na odosobněnou výrobu nakonec odeženou i to málo nových kolegyň a kolegů. Jan Červený je ortotik protetik a dobře ví, jakou prestiž by si tenhle řemeslný obor zasloužil a co v něm můžou udělat všichni ti, co s ním mají co do činění včetně samotných pacientů. Svými názory ale často ostatní zvedá ze židle.
Na protetice si díky pár vystaveným vložkám a ortézám pořád nechtíc připadám jako v hračkářství. Poprvé jsem na lehátku nervozitou machrovala, jak moc cvičím. Usmíval se, pokyvoval hlavou, ale když mě chytil za spastické chodidlo a nárt, jen tak mezi řečí pronesl: „To vás ale musí strašně bolet.“ Počkal, než budu ochotná to přiznat, abych se mohla posunout a abych zvládla, že bolet a tlačit bude při hledání a výrobě té správné pomůcky leccos. Chodím k němu doteď, už se zbytečně nepředvádím a taky si dlouho tykáme.
Připadá si u tebe v protetice hodně lidí jako v krámě?
Většina klientů předpokládá, že fungujeme podobně jako Hornbach, že máme vzadu regály, odkud vytahujeme ty protézy… (Honza se rozesměje) Nemáme, výroba pomůcek je individuální, děláme je na míru a to, jako každá ruční práce, vyžaduje určitý čas. Kvůli velkému vytížení musíme navíc různě selektovat a dávat přednost akutním případům. Jenže netrpělivost a agresivita mezi lidmi dost vzrostly, stejně jako neochota vzít na sebe zodpovědnost, snášet nepohodlí a něco vůbec vydržet. Ze služby se tak pomalu stává samozřejmost, jednostranná povinnost, kterou nám přece proplatí pojišťovna, tak nač ještě děkovat.
Fakt si někdo myslí, že ho na nohy třeba díky protéze máš postavit ty, že to je tvoje práce?
No jejej. Ale já nejsem zodpovědný za pacienta a jeho přístup, jen za tu řemeslnou část. Na mně je vyrobit tu pomůcku správně, tak, aby fungovala a dělala co nejlepší službu. A na mně taky je, abych pacientovi vysvětlil, že ji má používat a jak, ideálně ve spolupráci s dalšími specialisty. Protože i sebelepší pomůcka bude k ničemu, když bude stát někde v koutě nebo se na ni dostane jen jednou za čas.
Chápu, rotopedy by mohly vyprávět.
Zbytek je na pacientovi, jestli nerezignuje, je dostatečně aktivní a snaží se průběžně zlepšovat. Proto je tak nebezpečné vzbuzovat očekávání a něco slibovat. Dávám si pozor na to, aby nikdo nenabyl dojmu, že mu vyrobím něco, s čím bude například do půl roku chodit jako předtím. Já přece nemůžu vědět, co s tím ten člověk bude dělat a kolik tomu dá.
Jenže ono to fakt z některých videí vypadá, že si nasadím novou nohu a mám hotovo. Protéza bude chodit za mě.
Nebude, to je velký omyl. Žádná dosud známá pomůcka za pacienta pohyb vykonávat nebude, může ho pouze usměrnit. Výjimkou je myoelektrická protéza horní končetiny, která elektrodami na kůži snímá svalový impulz, a na jeho základě otevírá, nebo zavírá dlaň a rotuje zápěstím. Ale i s tou se pacient musí učit správně pracovat, bez jeho aktivity je to jen předražená hračka. Totéž platí u protézy řízené mikroprocesorem, které se někdy nesprávně říká bionická.
Aha, tak to jsem se taky nachytala.
Dneska už není problém vyrobit téměř cokoliv, ale problém pak je naučit pacienta, aby využil celé spektrum toho, co ta pomůcka nabízí. Na motivačních videích výrobců komponent jsou velmi často figuranti, co strávili stovky, možná spíš tisíce hodin s různými specialisty, aby je dotáhli do nějakého stavu, který bude na kameře dobře vypadat. Pán se stehenní protézou pak skáče po kluzkých kamenech přes řeku, šplhá po skalách, běhá, jezdí na kole, všechno mu jde skoro samo. To ale není realita, to je reklama.
A co tedy je realita? Myslím konkrétně u pacientů, kteří přišli o nohu a musí začít fungovat s protézou.
Realita je, že v českém zdravotnictví chybí koncept loučení se s částí těla. Takový rituál by totiž mohl člověka po amputaci připravit na to, že bude nějaký život po životě, na který byl zvyklý, že přijde obrovská změna. Jenže pacientům dojde, že už nemají nohu, až tady u nás a protetik pak chtě nechtě funguje jako hromosvod. V nemocnici nebo doma se totiž kolem pacienta pořád něco děje, takže i když ví, že dostane protézu, je to pro něj moc abstraktní a vzdálené. Pak přijde sem, my ho naměříme, všechno naplánujeme, ale on pořád neví. Až když vedle sebe vidí tu protézu fyzicky, najednou mu všechno ztěžkne, protože si to uvědomí úplně hmatatelně a naplno.
Že odteď už není vyhnutí, že takhle už to bude napořád?
Ano, to je první fáze. Druhá je přivykání té pomůcce, která je vždycky nějak nepohodlná a tlačí, protože váha člověka se musí rozložit do toho, co zbylo. Většina amputací navíc končí ve stehně, takže my ty protézy musíme opírat o sedací kost. To je takový hrbolek, co v zásadě necítíš, ale co se přihlásí o slovo, když si třeba sedneš na zábradlí nebo na kolo.
Au, představivost funguje dokonale.
Přesně tenhle intenzivní vtíravý pocit pak zažívá člověk se stehenní protézou a je jasné, že mu to ze začátku hodně vadí. A protože se mu to nelíbí, přijde fáze hledání důvodů, proč ne. Proč je to takhle špatně, vždyť na tom videu určitě pána nic netlačilo, proč jste to nevyrobili jinak… Tohle ustojí málokdo, přijmout tu změnu a vydolovat ze sebe odhodlání a nové celodenní návyky je těžké, obzvlášť pro ty, co se k protéze dopracovali svým dosavadním životním stylem.
A v tu chvíli jsi za hromosvod?
Ano, část lidí sklouzne k tomu, že začnou být vyloženě zlí nebo mě obviní, že jsem je chtěl poškodit a odejdou hledat útěchu jinam. Jenže i tam se obvykle za pár měsíců ocitnou ve stejné situaci a protézu buď nikdy nosit nezačnou, nebo se z nich stanou turisti potížisti, co obrážejí různá pracoviště, protože uvízli v přesvědčení, že chyba je někde jinde. A tím nijak neznevažuju jejich neštěstí.
Poznáš už takového turistu?
Většinou se o nich ví. Když přijde nový klient a stěžuje si na práci jiného protetika, vyslechnu si ho, kouknu se, co má, a pobavíme se o jeho představách. Až odejde, vezmu telefon, zavolám tomu kolegovi, a pokud je s ním řeč, zjistím si, co se stalo. Možná si jen lidsky nesedli, což se samozřejmě stát může. Důležité je nikdy nekomentovat práci někoho jiného. Myslet si můžu, co chci, ale turistu bych případnou kritikou jen utvrdil v jeho nastavení.
Odhadem 90 až 95 % Honzových pacientů s bércovou protézou používá pomůcku aktivně a daří se jim fungovat bez větších omezení. Naproti tomu pacienti s vysokou stehenní protézou jsou alespoň částečně aktivní jen v 10 až 15 % případů, zbytek si na nový životní styl zvyknout nezvládne a rezignuje. Zásahem do kosti a svalů stehna totiž přijdou o sílu a švih a naučit se s pomůckou je pro ně o to náročnější. Tomu by se dalo předejít, pokud by se mnohem častěji přistupovalo k exartikulaci v kolenním kloubu, tedy k amputaci, která do stehna nijak nezasahuje. Tento typ zákroku u nás ale není dostatečně rozšířený, navíc je ho potřeba podstoupit včas (viz závěr článku).
Má pacient šanci nějak rozeznat, které pracoviště je fajn?
Vlastně nemá. Kontakty a další informace jsou na stránce www.mojeproteza.cz, ale oblast zdravotnických témat a medicíny je tak specifická, že se elektronicky obsáhnout moc nedá. I u sebe nakonec sklouzávám jen k pár základním informacím, takže razím cestu referencí. Zeptat se lékařů, specialistů nebo lidí, co už mají tu zkušenost, to funguje pořád dobře.
A platí, že v Praze je z hlediska protetiky nejvíc blaze?
Určitě ne, šikovní kolegové jsou i jinde. Ale my jsme opravdu malý obor, firem i lidí je na celou republiku v řádu desítek.
Proto si tolik lidí nechává dělat pomůcky v Německu nebo v Rakousku? Aspoň na sítích to tak vypadá.
Je to moderní. Doba je hodně přetechnizovaná a podsouvá nám, že pomůcky z Německa a Rakouska jsou automaticky mnohem lepší a kvalitnější, k tomu jede dost drsná reklama firem, které na tom mají zájem. Když ti tady někdo jednou vyrobí zmetek nebo i v dobré víře slíbí něco, co se nakonec nepovede, je jasné, že se obrátíš jinam. A vím, že čekat může být úmorné. Ale musím se důrazně ohradit proti tomu, že snad něco vyrobit vůbec neumíme nebo že to děláme hůř. To není pravda, kvalita je naprosto srovnatelná a není žádný důvod chtít násobně dražší zahraniční pomůcku, kterou tady zvládneme taky.
Kde končí automat a začíná služba
Co přesně protetik dělá, co jeho práce obnáší?
Když to opravdu hodně zjednoduším, tak ortotik protetik by měl být schopen vyrobit ortézu a protézu. Ortéza je pomůcka určená pro nějaký pohybový deficit, protéza je náhrada, tedy pomůcka pro chybějící část těla. Umíme je pro kterýkoliv segment lidského těla.
Počkej, ty bys uměl udělat třeba nové oko?
Ano, ale s tím se na běžné protetice moc nepotkáš, to je spíš otázka sklářství. Stejně tak existuje malý podobor epitetika, který dělá kosmetické náhrady v obličeji. S tím si taky poradíme, ale nejčastěji děláme pomůcky pro dolní a horní končetiny.
Můžu na protetiku jenom třeba s plochýma nohama nebo s vbočeným palcem?
Jasně, že můžeš. Jakýkoliv fyzický handicap nebo deformita totiž ve výsledku ovlivňují fungování celého těla. Ortotik protetik tudíž potřebuje široké a komplexní znalosti z mnoha oblastí, z anatomie, biochemie, biomechaniky, výrobních postupů, technologií, vlastností materiálů a podobně. Takže než někomu předám i jen obyčejnou vložku, dívám se na to, co udělá nejen s postavením chodidla, ale s celou nohou, pánví, trupem, zkrátka s držením těla a jak ovlivní kvalitu chůze.
To je ale na protetikách celkem narváno, ne? Když si vezmu, kolik jinak zdravých lidí různě šmajdá. Nemáš z toho profesionální deformaci?
(Honza se rozesměje) Snažím se ji nemít. Řeknu to ještě jinak. Na protetiku můžeš se vším, co tě nějak omezuje v pohybu ve smyslu svalovém, čili ne třeba s artrózou nebo artritidou, i tady ale dokážeme danou část těla aspoň odlehčit nebo podpořit. Naši pacienti jsou lidi s handicapem nebo po úrazech a onemocněních, které se projeví i v pohybovém aparátu. V posledních letech bohužel skokově roste počet lidí s neurologickými diagnózami, například po mrtvičkách, ale hlavně lidí s cukrovkou. Tihle pacienti jsou často obézní, mají řadu vážných přidružených komplikací a kvůli špatnému prokrvování periferií pak po dekubitech přicházejí o prsty a o nohy.
Baví tě víc ortézy nebo protézy? A kreslíš si je?
Práce s ortézami je zajímavější v tom, že musíš dobře balancovat, který sval v činnosti podpořit a který omezit, to nikdy není jen tak. A dřív jsem si konstrukce vymýšlel a kreslil, dneska už ne. Pro nás je pořád základ otisk, hlavně sádrování, to z módy nevyjde.
Fakt? Myslela jsem si, že scan je lepší.
Kupodivu ne, nové technologie naopak mohou celý proces prodražit, protože ruční práce je tam stejně potřeba a pojišťovny to vědí a vyčkávají. To je pro nás dobře, protože už se objevují případy, že se někdo oborem nepolíbený ráno probudí a řekne si, že bude mít firmu na výrobu ortéz. Koupí si scanner a 3D tiskárnu, buší to na koleně v obýváku a zkouší prorazit s tím, že je výrazně levnější. Z toho mám docela vítr.
Potřebuju na protetiku doporučení nějakého specialisty?
Můžeš se objednat i bez něj. Pokud se ale po vstupní konzultaci domluvíme na další spolupráci a výrobě pomůcky, stejně se tomu administrativnímu kolečku a návštěvě specialisty nevyhneš.
Na protetiku obvykle pacienty pošle odborný lékař (chirurg, ortoped, rehabilitační lékař nebo neurolog), od kterého je dobré mít alespoň základní diagnózu. Před výrobou pomůcky sepíše protetik předběžnou kalkulaci. K té lékař po opětovné kontrole pacienta připojí žádanku a poukaz a vše odešle ke schválení na pojišťovnu. Pacient se na úhradě podílí také, při převzetí doplácí několik procent z celkové ceny podle typu pomůcky.
Jak je to se schvalováním, zamítají pojišťovny pomůcky často?
V tomhle se musím pojišťoven zastat, nebaví mě mít je za ty zlé, takže se s nimi snažím komunikovat. Nepředpokládám, že revizní lékař je tam od toho, aby mně jako výrobci a odborníkovi něco schválil automaticky. Mám v hlavě, co a proč pro toho pacienta dělám, a jsem schopen to napsat, tedy co je to za druh pomůcky, z jakých se skládá komponent, proč o ni žádám a co pacientovi přinese. Nemá to být zrovna slohové cvičení, ale někteří kolegové napíšou jen „žádám protézu dolní končetiny“, dopíšou částku v řádu statisíců, a pak se diví, že jim to neprojde. Takže problémy se schvalováním jsou spíš ojediněle, u kolosů a s jednotlivci, které ale můžeš případně obejít, tedy obrátit se na nadřízeného a v krajním případě pojišťovnu změnit.
Přiznám se, že už jsem dlouho neslyšela mluvit někoho o pojišťovnách i hezky.
Taky tím nejsem zrovna populární. Když to jde, chodím na jednání svazu zdravotních pojišťoven a snažím se jim poskytnout náhled z té naší strany. Přijde mi, že to kvitují, větší vzájemná důvěra nám jen prospěje. Na druhou stranu je ale pořád dost věcí, které jsou tristní a zbytečně nám práci komplikují. Ať už zoufalé finanční ohodnocení, co nás nutí vyrábět v kvantitě, a mít tak na pacienty méně času, opomíjení zodpovědnosti samotných pacientů, potíže s vyhláškami, které se vůbec neslučují s praxí, nebo prakticky nulová snaha spolupracovat jen s těmi kolegy, co se osvědčili a co například nekradou.
Cože, nekradou?
Do předkalkulace se toho vejde… Viděl jsem i takové, kde byly sumy násobně vyšší, než je realita, nebo kde byly vypsané dražší komponenty, které by ani nešly použít. A když to pojišťovna vyhmátne, tak místo sebereflexe toho kolegy nastane obviňování a spolupráce jede časem vesele dál. Rozumím tomu, že někdy to fakt nemusí být úmysl, jenže pak je tlak hlavně na ty z nás, co se snaží dělat pořádně. Vyjednání lepších podmínek může elegantně končit u „když se vám to nelíbí, tak my uzavřeme smlouvu jinde“ nebo „tak dobře, milostivě vám na hodinové sazbě přidáme tři procenta“.
Z těch asi moc nejásáš.
To ne. Já z těch peněz potřebuju zaplatit prostory, energie, různá školení, technologie a práci vysokoškolsky vzdělaných kolegů, kteří navíc první tři, čtyři roky nemůžou dělat samostatně. Částka, kterou vidíš na těch papírech, tak tak pokryje materiál a výrobu, vlastně z toho vycházíme mnohem hůř než třeba instalatéři, a to říkám s respektem. Čas strávený s pacienty, konzultace a řada dalších věcí v tom vůbec započítané nejsou, přitom právě ty dělají z profese tu službu, ve které se potkávají lidi a ne stroje. Takhle zkrátka podpora oboru opravdu vypadat nemá.
Jaký je střet s realitou pro absolventy a nováčky?
Musím říct, že ti to drží hodně nad vodou, v nich já vidím určitou naději. Ti, co nakonec zůstanou, jsou ještě nevyhořelí a táhnou obor dopředu. Doteď si pamatuju slova jednoho profesora, starého barda, který nás na škole vítal s tím, že před sebou máme zhruba deset let, než utečeme, zblázníme se nebo vyhoříme, toho neštěstí je zkrátka moc. Tehdy jsem se tomu smál, ale pak jsem mu tolikrát dával za pravdu.
Ale neutekl jsi…
Neutekl, protože jsem si nechal poradit a našel si svoje ochranné mechanismy, při kterých se od všeho odstřihnu a vyčistím si hlavu. To je naprostá nezbytnost. Když má pacient zájem a ty vidíš, že to dává smysl, pak tam tu nadřazenou složku přidáš úplně automaticky a je to v pořádku. Ale je těžké nenechat se strhnout ve chvíli, kdy na tebe někdo vysype svou frustraci a čeká, že ji nějakým zázrakem vyřešíš, třeba právě novou pomůckou. To nikdy fungovat nebude, bez aktivity pacienta ne, ale vykládej to vlastnímu egu. (Honza se usmívá)
Kde se chirurg s protetikem neshodnou
Kolem aktivity a motivace pacientů se točíme hodně. O lidech s handicapem se už ve veřejném prostoru běžně mluví, ale je to způsobem, který je pro pacienty protetik inspirativní?
Moc ne. Ne každý totiž může nebo chce být nabušený akční sportovec a identifikovat se s někým, na koho nikdy mít nebudeš, tě spíš dorazí. A obdobně ne každý člověk s fyzickým handicapem je vozíčkář, na ty je jenom hodně vidět a troufnu si říct, že se pro ně i dost dělá. Jenže o celé řadě lidí s různými typy postižení nebo deficity, které jim znemožňují být aktivní naplno, se pořád neví. Jako by byli jen mizivá kategorie. Nejsou, naopak je jich většina, a to nemluvím o seniorech, kteří s postupujícím věkem řeší podobné problémy s pohybem a bariérami.
A s dětmi je to snazší, když za ně rozhodují rodiče?
Jak se to vezme, tlak na rodiče je hodně veliký, protože lítost a snaha ulevit nesmí zastínit všechno ostatní. S dětmi je moc hezká práce, ale náročná tím, že většina z nich jsou onkologičtí pacienti. Když je vidím růst od šesti let a vím, že dneska už třeba mají vlastní děti, je to síla, kolikrát je z toho po těch letech přátelství.
Kdysi bývaly protetiky přímo v nemocnicích nebo zdravotnických zařízeních. Jak je to s provázaností a mezioborovou spoluprací dneska?
Navazovat na další obory už jsme konečně začali, což je nesmírně důležité, protože protetika nemůže fungovat sama o sobě. Ta práce a péče není kompletní bez spolupráce s ošetřujícím lékařem, s rehabilitačním lékařem, ortopedem, chirurgem, který případně bude dělat zákrok, a potom s ergoterapeutem a fyzioterapeutem. Pomalu se to zlepšuje, i když mezery máme pořád.
Nejsou z toho pak pacienti zahlcení, vědí, kam mají jít a co mají dělat?
Toho bych se nebál, někteří se rádi spoléhají na systém a vlastně chtějí jen přihlížet. Doktor jim přece něco napíše, já vyrobím pomůcku a fyzioterapeut se postará, aby dobře chodila. (Honza se usmívá) To fakt ne. Na druhou stranu je vůči pacientům pořád velký dluh například v péči o jizvy a amputační pahýly.
Co fantomové bolesti?
U těch se pořádně neví, jak vlastně vznikají. Jisté je, že je potřeba dát při zákroku pozor na zakončení nervů, které mají tendenci dorůstat, takže neštupovat pahýl jako ponožku. Taky se ukazuje, že čím rychleji začne pacient nosit pomůcku, tím rychleji obvykle bolesti odezní, protože mozek zkrátka pochopí, že tam ta noha už není. Existuje soubor různých masážních a rehabilitačních technik, přesto od fantomových bolestí některým pacientům pomoct nedokážeme.
Jezdíš jako protetik za pacienty třeba do lázní nebo na rehabilitační a rekondiční pobyty?
Do lázní ne, ale na pracoviště, kde udržují vysoký standard školy chůze podle Iris Hayen, se občas podívám rád. Kdysi jsme v Praze začínali na Malvazinkách, dneska je téměř celý tým ve Vršovicích a dobře si, tuším, vedou i v Krči, v ÚVN a v nemocnici pod Petřínem.
Proč ses vlastně stal protetikem? To není zrovna obvyklá profese.
Není, ale dává smysl, obzvlášť když tíhneš k medicíně a zároveň pořád něco děláš rukama. S vděčností vzpomínám na dobu, kdy brácha chirurg ještě dělal v Nemocnici Na Františku a mohl si mě vzít na sál na konzultaci amputace. Sice si z nás dělali legraci, že máme prima rodinný byznys, jeden řeže, druhý vyrábí pomůcky, ale fungovalo to dokonale.
Bojím se zeptat, jak to přesně myslíš. Copak chirurg s protetikem nemají stejný cíl?
On totiž přetrvává názor, že na těle má zůstat všechno, co není život ohrožující, což z hlediska protetiky někdy nedává smysl. Představ si, že pacientovi po operaci slavnostně oznámíš, že jsi mu zachránila třeba kotník, ale on si na něj nikdy protézu nebude moct vzít, protože to technicky nepůjde.
Proč ne?
Protože mu tam té kosti zůstane buď moc, nebo naopak málo, případně nemohla být zakončená tak, aby měla potenciál určitého rozsahu a hybnosti, a to už žádná pomůcka nevytrhne. Přitom to ti operatéři dělají v dobré víře a nejlíp, jak umějí, a spokojení jsou i pacienti. Tedy do doby, než budou zralí na to si to hodit, protože už bolestí nebo jinými omezeními nebudou vědět, co dál.
Tím chceš říct, že nechat víc není vždycky lepší, eufemisticky řečeno?
(Následuje několik minut o stavebních výškách, napojování, úhlech a zbylých tkáních, během kterých Honza používá obě ruce, načež si dvojice u vedlejšího stolu významně odsedne.)
Ano, já totiž vidím, jak ty snahy končí. A jsem si jistý, že část pacientů, pokud by se jim to řádně vysvětlilo, by si to martyrium ráda ušetřila a kývla by na větší zásah. Ten by pro ně znamenal sice rovnou například bércovou protézu, zato ale relativně slušnou šanci žít pořád aktivně. A analogicky by se časem nemuselo dělat tolik vysokých stehenních amputací, protože by se problémy chronických pacientů postupně neoddalovaly až do doby, než už doslova není z čeho brát… Ale jsem si vědom, že to je hodně kacířská myšlenka.
Je, a já už z ní asi nevybruslím.
A pomůže, když řeknu, že jsem kromě protetika chtěl být taky Belmondem?
Foto: Jan Červený a Protetica Medica
