Každý máme svého lékaře, většinou jich máme dokonce několik, a každý z lékařů o nás vede dokumentaci, jejíž obsah má svá pravidla.
Ale abychom nezačínali hned zostra zásadami vedení dokumentace o nás pacientech, připomeňme si jeden z dílů filmové série o Básnících, resp. o studentu medicíny a později mladém lékaři Štěpánu Šafránkovi, kterak byl po promoci při první příležitosti přeložen na místo venkovského obvodního lékaře do Bezdíkova. Tam se musel v malé ordinaci s kamny na uhlí a výřečnou zdravotní sestřičkou Toničkou vypořádat nejen s návštěvami pacientů, ale především se zástupy čekatelů na různá razítka a potvrzení. Musel si tak zvykat, že spíš než lékařské „náčiní“ potřebuje razítko a psací stroj. Administrativa mu postupně přerůstá přes hlavu, a aby toho nebylo málo, přijíždí inspekce, aby prověřila, zda mladý bezdíkovský „obvoďák“ v čekárně pro pacienty obměňuje nástěnku…
Filmaři tak chtěli ironizovat množství byrokracie spojené s vedením záznamů ve zdravotnictví, která v podstatě přetrvala až do dnešních dnů, jen s tím rozdílem, že razítek přibylo a psací stroje se vyměnily za počítače.
I když si to možná ne každý uvědomuje, musí lékař i o naší krátké návštěvě napsat záznam, který je pak součástí celého našeho spisu, resp. zdravotnické dokumentace. Přestože je na lékaře vyvíjena enormní zátěž z hlediska nadměrné administrativy, a to mnohdy na úkor času věnovaného pacientovi, sama zdravotnická dokumentace má velký význam. Ten nespočívá jen v popisu provedené péče, ale slouží i k dokumentování jiných, neméně významných fází, jež probíhají v návaznosti na provedenou lékařskou péči. Bez nadsázky tak lze uvést, že zdravotnická dokumentace je nejdůležitějším, nejdiskutovanějším a nejproblematičtějším záznamem každého zdravotnického zařízení, je však i jeho vizitkou.
Obsah zdravotnické dokumentace
Které údaje musí dokumentace obsahovat, jak ji lze vést a kdo má právo do ní nahlížet? To jsou jen některé otázky, které s ní souvisí. Pravidla vedení zdravotnické dokumentace jsou obsažena jednak v hlavním zdravotnickém zákonu č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování a současně ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Obojí je dostupné v aktualizovaném znění na www.zakonyprolidi.cz.
Zdravotnická dokumentace obsahuje nejen údaje o zdravotním stavu konkrétního pacienta, ale také všechny skutečnosti o poskytovaných zdravotních službách. Tím se myslí zejména identifikační a kontaktní údaje o pacientovi, identifikační údaje poskytovatele zdravotních služeb, data zápisu a informace o poskytnuté péči, v případě hospitalizace i čas ukončení péče či informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb.
Obsahem dokumentace jsou také informace o diagnóze spolu s návrhem léčebného postupu, je zde uveden i rozsah poskytnuté péče nebo vyžádaných zdravotnických služeb včetně žádanek, též záznam o aktuálním zdravotním stavu podle sdělení pacienta a jeho cílený objektivní nález, dále záznam o předepsaných a podaných lécích, zdravotnických pomůckách a transfúzích, příkaz ke zdravotnické přepravě, záznamy o očkování, písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotnických služeb, příp. záznamy o jejich odmítnutí. V dokumentaci jsou také založeny lékařské posudky, záznamy, kdy a kdo do ní nahlížel, informace o dočasné pracovní neschopnosti a tak dále.
Co není zapsáno, není uděláno!
Je povinností lékaře vést zdravotnickou dokumentaci řádně, protože tím vede informace nejen o pacientovi a jeho anamnéze, ale i o celém průběhu zdravotní péče, která dosud proběhla. Platí, že co není v dokumentaci zapsáno, jako by nebylo uděláno. Zdravotnická dokumentace je tak dokladem, a dalo by se říci důkazem, že byla péče poskytnuta podle zásad lege artis (podle pravidel lékařské vědy či lékařského umění), může také následně sloužit pro hodnocení při forenzním řízení (vyšetřování skutečností, ověřování důkazů), též pro vyúčtování vykonané zdravotní péče, ale je rovněž obrazem způsobu vedení našeho života a rodinné anamnézy. Souhrn uvedených údajů předchází nežádoucím kontraindikacím a obsahuje velmi citlivé údaje. Může tak být současně jedinečným důkazním prostředkem v případném sporu.
Z výše uvedeného je patrné, že zdravotnická dokumentace je významným zdrojem informací jak pro samotného pacienta, tak pro jeho lékaře.
Foto: pixabay.com
