Facebook-f Twitter Instagram

Revenium

Roztroušená skleróza

PŘEHLED MOŽNOSTÍ LÉČBY

Odborná garantka: Prim. MUDr. Marta Vachová, místopředsedkyně sekce klinické neuroimunologie a likvorologie České neurologické společnosti ČLS JEP

Pro každého pacienta existuje ideální preparát s maximální účinnosti a minimem nepříjemností komplikujících léčbu. Někdy nutno více hledat a zkoušet. Vnucený preparát vede k non adherenci k léčbě a s ní související ztrátou kontroly nad aktivitou nemoci. Při neuspokojivém efektu je nutné být „vždy připraven“ na změnu. Jedním z důležitých momentů, které je nutné při léčbě neustále sledovat je možná únava a deprese. Podpůrná léčba může změnit kvalitu života.

A) ATAKOVITÁ FORMA NEMOCI

  1. LINIE
  2. LINIE


B) SEKUNDÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI

C) PRIMÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI

D) SYMPTOMATICKÁ LÉČBA

A) ATAKOVITÁ FORMA NEMOCI

1. linie

léky s vyšší účinností

Tabletová léčba – V případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je nově možné zahájit léčbu rovnou léčivy ze skupiny s vyšší účinností (HET) již v 1. linii, např. kladribin

Infuzní léčba – V případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je nově možné zahájit léčbu rovnou léčivy ze skupiny s vyšší účinností (HET) již v 1. linii, např. ocrelizumabem nebo ofatumumabem.

léky s nižší účinností – efektivita 30 %

Injekční léčiva
– bez omezení stran plánování gravidity, známé a dobře   řešitelné nežádoucí účinky

–lokální aplikace po letech může být obtížná
Tablety
– perorální alternativa

– omezení stran plánování gravidity

Strategie léčby

Eskalační léčba – postupuje od léků s nižší účinností k léčbě s vyšší účinností
Indukční léčba – přeprogramování reaktivity imunitního systému, zahájení léky s vyšší účinností a následně udržovací léčba léky s nižší účinností
HET (léky s vyšší účinností) – kladribin, ocrelizumab, ofatumumab – v případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je možné 1. linii přeskočit a zahájit léčbu rovnou těmito léčivy ze skupiny s vyšší účinností.
– pacienti, kteří zahajují dříve léčbu léky s vyšší účinností, mají z dlouhodobého hlediska lepší prognózu, než nemocní dlouhodobě na první linii léčby i přes riziko větších nežádoucích účinků
– nemocní s těžkou první atakou s reziduem, s postižením kmene či míchy, nebo s krátkým intervalem mezi prvními relapsy lépe zahájit rovnou léčbu léky s vyšší efektivitou.

Dostupná data vedou ke změnám v kritériích úhrady

  • jistá roztroušená skleróza,1 – 2 ataky za 2 roky, u některých léků za rok, EDSS do 4,5 (ujde bez opory 300 m)
  • nemocní s jedinou demyelinizační příhodou a aktivním zánětlivým procesem, která byla natolik závažná, že k léčbě bylo nutno podat vysokodávkované kortikoidy (3–5 g). U těchto pacientů byla vyloučena jiná možná diagnóza a bylo u nich stanoveno vysoké riziko klinicky definitivní roztroušené sklerózy – MRI+, LP+
Preparáty I. linie
  • Interferony beta inj – ukončení zánětlivé reakce „FALEŠNÝ TELEGRAM“
  • Glatiramer acetát inj – umělý myelin „KOST PRO PSA“
  • Teriflunomid tbl – blokátor de novo syntézy pirimidinů (stavba DNA) „REGULOVČÍK“, gravidita možná po vymývací kůře nebo 2 roky po poslední tabletě
  • Ponesimod 1xd tbl – zamyká bílé krvinky v lymfatických uzlinách “DOMÁCÍ VĚZENÍ”, plánování gravidity za 1 týden po poslední tabletě

Srovnatelná účinnost, dlouhodobá bezpečnost, rozdílné nežádoucí účinky a omezení stran gravidity a kojení

  • Kladribin, ocrelizumab, ofatumumab – v případech přítomnosti rizikových faktorů pro vývoj závažnějšího průběhu RS je možné tuto linii přeskočit a zahájit léčbu rovnou těmito léčivy ze skupiny s vyšší účinností.

2. linie

léky s vyšší účinností

Tablety – pravidelné dávkování, ale i pulzní léčba v cyklech
Injekční a infuzní léčba – monoklonální protilátky, pravidelné i pulzní dávkování

MOŽNOST LÉČBY VZHLEDEM K OSOBNÍ PREFERENCI
  • Životní styl – sportovec, cestovatel
  • Pracovní zařazení
  • Vztah k různým typům léčby
  • 70 % ženy – ukončené reprodukční plány??
  • Hledání optima pro daného pacienta:
    • Nechuť k jehlám a invazivním vstupům – tbl
    • Nechuť užívat cokoliv – minimální frekvence
    • Obava z nežádoucích účinků – nejmenší zlo
    • Sám si nebude nic aplikovat – i.m injekce
    • Plánována gravidita – nic potenciálně teratogenního
ESKALACE LÉČBY

a) Po jedné a středně těžké atace
b) Po dvou atakách na první linii

Po jedné středně těžké atace na první linii (léčiva a jejich možné nežádoucí účinky)

  • Fingolimod 1xd tbl – úbytek lymfocytů, infekce, oční a kardio kontroly, kožní vyšetření, plánování gravidity za 2m po poslední tbl
  • Kladribin celkem 2 pulzy v průběhu 2 let v propočtu na váhu pacienta (každý pulz představuje 10 dní užívání tablet, rozděleno do pěti dní v prvním a dalších pěti dní v pátém týdnu léčebného roku), po těchto dvou pulzech většinou není potřeba užívat další tablety kladribinu až do konce čtvrtého roku od zahájení, úbytek lymfocytů, infekce, plánování gravidity za 6m po poslední tbl
  • Ocrelizumab 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze 2,5–3,5 hodiny, infuzní reakce, infekce (data i na PP formu), plánování gravidity za 12m po poslední infuzi
  • Ofatumumab 1x za měsíc podkožně – reakce po aplikaci, infekce, plánování gravidity za 6m po poslední injekci 
  • Alemtuzumab  5x infuze pět dnů po sobě 1. rok a 3 infuze tři dny po sobě 2. rok – infuzní reakce, snížení počtu lymfocytů, onemocnění štítné žlázy (30 %), ztráta krevních destiček, Goodpastureův syndrom (minimálně) onemocnění jater, infekce – listerie, dlouhodobá stabilizace – monitorace á měsíc 4 roky po poslední infuzi, výhodné pro plánování gravidity za 4m po poslední infuzi – „NINJA BOJOVNÍK“

Po dvou atakách na první linii

  • Natalizumab infuze 1x za 5 týdnů, infuzní reakce minimální, riziko PML (zánět mozku s kognitivním deficitem, zraku, hybnosti s epileptickými záchvaty), MRI mozku á 3 měsíce u JCV+, gravidita a probíhající léčba „ULAMUJE HÁČKY PRO STÍHAČKY“

Na lécích s vyšší účinností nyní 40 % ze všech léčených

B) SEKUNDÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI

  • Siponimod 1xd tbl – úbytek lymfocytů, infekce, oční a kardio kontroly, kožní vyšetření, plánování gravidity 10 dní po poslední tbl

C) PRIMÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA NEMOCI

  • Ocrelizumab 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze 2,5–3,5 hodiny – infuzní reakce, infekce (data i na PP formu), plánování gravidity za 12m po poslední infuzi

D) SYMPTOMATICKÁ LÉČBA

  • Fampridin 2xd tbl (zrychlení chůze) – riziko epileptických záchvatů, neotěhotnět na léčbě
Únava
  • Únava – narušuje běžné denní aktivity a je akcentována teplem.
  • Primární – vlastní zánět a poškození centrálního nervového systému.
  • Sekundární – vedlejší účinky léčiv, deprese, častá nedostatečná funkce štítné žlázy, chudokrevnost, chronická infekce (nejčastěji močových cest), špatná kvalita spánku, časté močení v noci.
  • Úprava životosprávy, spánkový režim, řešit depresi, metabolické nerovnováhy či poruchy krvetvorby (chudokrevnost, makrocytoza), nemoci štítné žlázy. Hypovitaminoza.
  • Aerobní cvičení a „konzervace“ energie, jóga.
  • Chladící techniky (sprchování studenou vodou, studené zábaly, chlazené nápoje a speciální chladící části oděvů – tílko či klobouk), 30-45 minutové chlazení vedlo k redukci únavy i na několik hodin.
Deprese

  • Deprese – nejčastější psychický symptom, narušuje adherenci k léčbě, snižuje tak její účinnost, min 50 % nemocných s RS, 7,5 x vyšší riziko sebevraždy, nadužívání benzodiazepinů, hypnotik nebo alkoholu.

  • Komplikace – zhoršování únavy a kognitivní dysfunkce, souvisí se zánětem, zároveň zánět i potencuje depresi (zvýšení IF ɤ).

  • Možný podíl i léčby RS – kortikoidy, interferony beta.

Přehled léků

Aplikace
Účinná látka

TYSABRI

Účinná látka: natalizumab

Aplikace: nitrožilní infuze 1x za 5 týdnů i podkožní injekce

AVONEX

Účinná látka: interferon beta 1a

Aplikace: injekce intramuskulárně

REBIF 44

Účinná látka: interferon beta 1a

Aplikace: injekce do podkoží

REBIF 22

Účinná látka: interferon beta 1a

Aplikace: injekce do podkoží

FAMPYRA

Účinná látka: fampridin

Aplikace: tableta s prodlouženým uvolňováním pro perorální podání

PLEGRIDY

Účinná látka: interferon beta 1a

Aplikace: injekce podkožně nebo intramuskulárně

COPAXONE

Účinná látka: glatiramer acetát

Aplikace: injekce do podkoží

BETAFERON

Účinná látka: interferon beta 1b

Aplikace: injekce

GILENYA

Účinná látka: fingolimod

Aplikace: Perorální podání – tvrdá tobolka

AUBAGIO

Účinná látka: teriflunomid

Aplikace: Perorální podání tablet

MAYZENT

Účinná látka: Siponimod

Aplikace: potahovaná tableta perorálně

TYSABRI

Účinná látka: natalizumab

Aplikace: nitrožilní infuze 1x za 5 týdnů i podkožní injekce

LEMTRADA

Účinná látka: alemtuzumab

Aplikace: 5x infuze 1. rok a 3 x infuze 2. rok

PONVORY

Účinná látka: Ponesimod

Aplikace: 1 tableta/den – perorální podání

KESIMPTA

Účinná látka: Ofatumumab

Aplikace: 1x za měsíc injekce podkožně

OCREVUS

Účinná látka: ocrelizumab

Aplikace: 1x za 6 měsíců nitrožilní infuze
1x za 6 měsíců subkutánní injekce

MAVENCLAD

Účinná látka: kladribin

Aplikace: celkem dva desetidenní pulzy v průběhu dvou let následované dvěma lety bez nutnosti podávání kladribinu