Rozhodování zdravotních pojišťoven o úhradách

Vysvětlíme, ve kterých případech zdravotní pojišťovny rozhodují o úhradě zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění před jejich poskytnutím. O souhlas pojišťovnu požádá váš lékař. Žádost můžete podat i sami, musíte k ní však přiložit vyjádření lékaře. Popíšeme, jak řízení probíhá a co dělat, když vám zdravotní pojišťovna nevyhoví.

Kdy o úhradě rozhoduje zdravotní pojišťovna předem?

Většinu zdravotních služeb vám poskytne váš lékař sám, pak je vykáže zdravotní pojišťovně a ta mu za ně zaplatí. Například u preventivního vyšetření nebo při zajištění přepravy sanitkou. Některé zdravotní služby však musí zdravotní pojišťovna předem schválit. Například některé nové léky, biologickou léčbu, lázně nebo vozík.

Jak mám postupovat?

Poskytnutí zdravotních služeb vám navrhne lékař. Jako pojištěnec a pacient požádáte zdravotní pojišťovnu o jejich úhradu. Žádost můžete podat prostřednictvím svého ošetřujícího lékaře, který ji za vás doručí zdravotní pojišťovně. Zdravotní pojišťovna pak o úhradě rozhodne.

Ošetřující lékař navrhne zdravotní služby  → Vy jako pacient (pojištěnec) požádáte o úhradu prostřednictvím ošetřujícího lékaře nebo sami → Zdravotní pojišťovna rozhodne o žádosti

Může zdravotní pojišťovna navrhnout, jak se mám léčit?

Ne. Zdravotní pojišťovna posuzuje podmínky úhrady. Posoudit zdravotní stav a navrhnout léčbu je naopak úkol vašeho lékaře.

Mohu žádost podat sám/sama?

Ano, žádost můžete podat i sám/sama. Musíte k ní však přiložit aktuální lékařskou zprávu s vyjádřením lékaře. Poraďte se o tom se svým lékařem. Pokud jednáte za někoho jiného (zastupujete ho), doložte také plnou moc nebo důvod zastoupení (například pokud jste opatrovník).

Jak rychle pojišťovna rozhodne?

Zdravotní pojišťovna musí o žádosti rozhodnout co nejdříve. Žádost většinou schválí do 15 dnů od jejího obdržení. Tehdy vyrozumí toho, kdo žádost podal, tedy vás, nebo vašeho lékaře. Pokud žádost neschválí nebo potřebuje další podklady, oznámí vám to. Pak vydá rozhodnutí, kterým žádosti vyhoví, nebo ji zamítne. Tehdy rozhodne do 30 dnů od podání žádosti, ve složitých případech do 60 dnů.

Co když chce zdravotní pojišťovna další doklady?

Zdravotní pojišťovně můžete do vydání rozhodnutí sami navrhnout další podklady a doplnit je. Pokud zdravotní pojišťovna potřebuje informace od vašeho lékaře, jedná přímo s ním.

Mohu se obrátit na advokáta?

Ano, můžete se také poradit s advokátem. Ten by vám mohl například poradit, jak žádost po právní stránce doplnit, a mohl by věc vyřídit za vás (zastupovat vás).

Zdravotní pojišťovna mou žádost zamítla. Jak se mám bránit?

Proti zamítnutí žádosti můžete podat odvolání do 15 dnů od doručení rozhodnutí. Z odůvodnění rozhodnutí se dozvíte, proč zdravotní pojišťovna žádost zamítla. Poraďte se se svým lékařem, jak se vypořádat s důvody zamítnutí. Někdy pomůže získat druhý názor od jiného lékaře. V odvolání musíte napsat, proti kterému rozhodnutí se bráníte, co napadáte (s čím nesouhlasíte) a proč (důvod). Pokud se váš zdravotní stav v mezidobí změnil, můžete podat novou žádost.

Co mohu dělat, pokud zdravotní pojišťovna zamítne i odvolání?

Proti rozhodnutí o odvolání se nemůžete dále odvolat. Pokud neuspějete u zdravotní pojišťovny, můžete podat správní žalobu k soudu nebo napsat ombudsmanovi.

Jak mám podat žalobu k soudu?

Správní žalobu podejte ke krajskému (v Praze k městskému) soudu. Za podání žaloby zaplatíte 3 000 Kč. Musíte ji podat do dvou měsíců od doručení rozhodnutí o odvolání. Pokud je váš zdravotní stav vážný, můžete soud požádat o přednostní projednání. Soud nemůže změnit rozhodnutí zdravotní pojišťovny tak, že sám žádosti o úhradu vyhoví.
Žalobu zamítne, nebo rozhodnutí zruší a věc vrátí zdravotní pojišťovně k rozhodnutí. Soud rozhoduje podle zdravotního stavu v době rozhodování zdravotní pojišťovny. A to i v případě, že se později váš zdravotní stav zhorší nebo jinak změní.

S čím mi pomůže ombudsman?

Ombudsman může prošetřit postup zdravotní pojišťovny při rozhodování o úhradě zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Prověří, jestli ve vaší věci rozhodla podle zákona (správně a včas). Například posoudí, zda pojišťovna rozhodnutí dostatečně zdůvodnila nebo zda přiznala úhradu, pokud jste splnili zákonné podmínky.

S čím mi nepomůže ombudsman?

Ombudsman nemůže za zdravotní pojišťovnu rozhodnout ani její rozhodnutí měnit nebo rušit. Nemůže také hodnotit postup vašeho lékaře. Nemůže posuzovat odborné (medicínské) otázky, doplnit medicínské zdůvodnění rozhodnutí ani vám navrhnout vhodnou léčbu. Nesmí zasahovat ani do rozhodovací činnosti soudu. Mohl by se zabývat jen případnými bezdůvodnými průtahy v soudním řízení. Pokud potřebujete pomoc, obraťte se na advokáta

Zdroj: aktivnizivot.cz, ochrance.cz

Foto: Pixabay

Hana Potměšilová

Hana Potměšilová

Výrazná osobnost českého neziskového prostoru je jednou z největších odbornic na zaměstnávání osob se zdravotním postižením v Česku. Hana je předsedkyní představenstva zapsaného spolku Revenium a jedna z Top žen veřejné sféry, ankety Hospodářských novin v letech 2015 a 2016. Je vdaná, má dvě děti, ráda jezdí na koni a miluje svou zahradu.

Další články

Podpořte nás

Náš účet je:
115-5689490267/0100

Vězte, že veškeré finance půjdou na rozvoj projektů, které pomáhají lidem se znevýhodněním plnit si kariérní a životní sny. Inspirante je jedním z nich!